La estenosis aórtica sintomática grave presenta un pronóstico desfavorable que exige el reemplazo valvular, procedimiento realizado mayoritariamente con bioprótesis para prescindir de anticoagulación oral a largo plazo. En los países occidentales, el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como la modalidad predominante, demostrando una eficacia y seguridad equivalentes al reemplazo quirúrgico convencional. No obstante, desde 2015 se ha reconocido una frecuencia sustancial de trombosis subclínica de las valvas en bioprótesis aórticas, detectable por tomografía computarizada cardíaca mediante la visualización de engrosamiento hipoatenuado de las valvas (HALT). El fenómeno de HALT incide entre el 20% y el 30% de los receptores de TAVI durante el primer año posimplante. Aunque su trascendencia clínica continúa en debate, se ha vinculado en diversos reportes con embolias retinianas, eventos cerebrovasculares, mayor mortalidad por cualquier causa y deterioro bioprotésico acelerado. Si bien los anticoagulantes orales reducen la formación de HALT, su prescripción continua en ausencia de indicaciones estándar ha mostrado riesgos excesivos de hemorragia sin beneficio neto. Basado en el concepto quirúrgico de que la endotelización completa de la prótesis toma aproximadamente 90 días, período tras el cual el depósito de fibrina tendería a disminuir, el ensayo clínico NOTION-4 evaluó si una estrategia preventiva de anticoagulación oral directa por 3 meses confiere una protección sostenida frente a la aparición de HALT al cabo de un año.
El estudio NOTION-4 fue un ensayo clínico aleatorizado y controlado que reclutó a pacientes sometidos a un procedimiento exitoso de TAVI sin indicación basal previa ni establecida para recibir anticoagulación oral. Los participantes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a dos ramas de tratamiento: antiagregación plaquetaria simple (SAPT) de forma indefinida o anticoagulación oral directa (DOAC) durante los primeros 3 meses continuada luego por SAPT de por vida (grupo DOAC-3m).
El desenlace primario evaluado fue la prevalencia de HALT determinada mediante tomografía computarizada a los 12 meses del implante. El ensayo se dimensionó estadísticamente para demostrar superioridad de la estrategia experimental. Como objetivos adicionales se monitoreó la presencia de HALT en una evaluación intermedia a los 3 meses y se analizó un compuesto de seguridad clínica a los 12 meses que incluyó mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular y sangrado mayor o con riesgo vital.
De un total de 352 pacientes aleatorizados, 5 fueron excluidos por fallas de tamizaje o retiro del consentimiento, conformando una población final de análisis de 176 pacientes en la rama de SAPT exclusiva y 171 en la rama DOAC-3m.
En la evaluación tomográfica intermedia a los 3 meses de seguimiento, mientras la cohorte experimental permanecía bajo tratamiento activo con el fármaco anticoagulante, la presencia de HALT fue significativamente menor en el grupo DOAC-3m respecto a SAPT (12,1% frente a 31,8%). Sin embargo, al completarse el período de 12 meses —es decir, 9 meses después de suspender la anticoagulación oral en el brazo de intervención—, se detectó HALT en el 28,3% de los pacientes del grupo DOAC-3m con tomografías computarizadas analizables y en el 32,2% de los sujetos asignados a SAPT indefinida. Esta diferencia a 1 año no alcanzó significación estadística, resultando en una diferencia de riesgo de −3,9% (IC 95%: −14,4% a 6,6%; p = 0,54).
En cuanto a los eventos clínicos de seguridad al año de seguimiento, la incidencia del criterio de valoración combinado de muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular o sangrado mayor/con riesgo vital fue del 8,2% en el grupo DOAC-3m en comparación con el 2,3% en el grupo que recibió únicamente SAPT, lo que supuso un exceso estadísticamente significativo en la rama que recibió anticoagulación transitoria (diferencia de riesgo: 5,9%; IC 95%: 1,2% a 10,6%).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a TAVI sin requerimiento formal de anticoagulación oral, la administración de DOAC durante 3 meses logró suprimir de manera notable la prevalencia de HALT en el período de tratamiento activo respecto a la antiagregación simple, pero dicho efecto protector se desvaneció 9 meses después de su interrupción. Asimismo, esta estrategia corta de anticoagulación se tradujo en un incremento clínicamente significativo de eventos adversos graves, incluyendo mortalidad, eventos cerebrovasculares y sangrado mayor a 1 año de seguimiento.
