La enfermedad coronaria crónica representa una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel global. El uso de pruebas funcionales de estrés para detectar isquemia miocárdica inducible está ampliamente consolidado en la práctica clínica; sin embargo, la evidencia comparativa directa sobre su valor pronóstico a muy largo plazo en cohortes tratadas con terapia médica óptima contemporánea continúa siendo escasa. En la práctica asistencial, es habitual que los pacientes sean sometidos a pruebas repetidas a lo largo de los años ante dudas sobre la progresión de la enfermedad o la necesidad de coronariografía y revascularización. En este contexto, el intervalo libre de eventos tras un resultado normal define el período durante el cual un paciente permanece con un riesgo aceptablemente bajo de complicaciones adversas mayores. Aunque este parámetro se evaluó históricamente en cardiología nuclear, ningún estudio prospectivo había analizado la resonancia magnética cardíaca (RMC) de estrés más allá de los 5 años ni existían comparaciones directas de largo seguimiento frente a la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). El ensayo CE-MARC demostró inicialmente la elevada precisión diagnóstica de la RMC de estrés frente al SPECT utilizando la angiografía coronaria invasiva como patrón de referencia; este análisis presenta el seguimiento extendido a más de 15 años para evaluar su rendimiento pronóstico comparativo y determinar la ventana de seguridad clínica de un resultado normal.
Se reclutaron prospectivamente 752 pacientes consecutivos derivados a cardiología entre marzo de 2006 y agosto de 2009 en dos centros asistenciales con sospecha de angina de pecho estable y al menos un factor de riesgo cardiovascular mayor. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria (CABG), síndrome coronario agudo o angina inestable, contraindicaciones para RMC o para infusión de adenosina, embarazo, incapacidad para el decúbito o filtrado glomerular estimado ≤30 mL/min/1,73 m².
Todos los pacientes fueron sometidos a RMC de estrés y a SPECT en orden aleatorio (bloques permutados estratificados por edad y sexo), seguido de manera obligatoria por angiografía coronaria invasiva, con independencia de las decisiones del cardiólogo tratante o de los resultados previos. La RMC multiparamétrica (1,5 T) comprendió perfusión de estrés con adenosina intravenosa (140 μg/kg/min por 4 minutos), angiografía coronaria por resonancia, perfusión en reposo, secuencias de cine ventricular y realce tardío de gadolinio; los resultados permanecieron cegados para los médicos tratantes. La SPECT gatillada utilizó un protocolo de dos días con 99mTc-tetrofosmina bajo el mismo esquema de estrés con adenosina. Ambos métodos fueron interpretados de forma independiente por duplas de expertos cegadas a los datos clínicos mediante el modelo de 17 segmentos de la AHA/ACC.
La cohorte final con seguimiento completo y ambos estudios interpretables quedó constituida por 652 pacientes (86,9%). El criterio de valoración principal compuesto (MACE) incluyó muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio y revascularización coronaria no programada (quirúrgica o percutánea). El intervalo de bajo riesgo para un estudio normal se definió formalmente como el tiempo en el cual los pacientes se mantuvieron en un 97,5% libres de MACE (tasa acumulada de eventos <2,5%). Se aplicaron modelos de regresión multivariable ajustados por factores de riesgo cardiovascular clásicos para identificar variables modificadoras de dicho intervalo.
A lo largo de una mediana de seguimiento de 15,5 años (rango intercuartílico: 12,4 a 16,6 años), se produjeron 40 muertes cardiovasculares (6,1%), 29 pacientes sufrieron un infarto agudo de miocardio (4,4%) y 47 requirieron revascularización no planificada (7,2%).
Tras ajustar por los factores de riesgo cardiovascular basales, un resultado anormal en la RMC de estrés persistió como un predictor independiente y potente de eventos cardiovasculares mayores (HR: 2,74; IC 95%: 1,70 a 4,42; P < 0,001).
En el análisis del tiempo de protección clínica tras una prueba normal, los pacientes con una RMC de estrés normal presentaron un intervalo de bajo riesgo de 6,8 años (casi 7 años), superando la ventana otorgada por un SPECT de perfusión normal, que fue de 5,1 años. El análisis multivariable identificó que la edad avanzada, el tabaquismo activo y la diabetes mellitus actuaron como modificadores pronósticos adversos, acortando de manera estadísticamente significativa la duración de este intervalo libre de eventos tras un resultado normal.
¿Qué nos deja este estudio?
En un seguimiento prospectivo a largo plazo (más de 15 años) en pacientes con dolor torácico estable, la RMC de estrés confirmó un valor predictivo independiente sostenido para eventos cardiovasculares duros. Una RMC de estrés normal proporciona una ventana de estabilidad pronóstica y bajo riesgo de casi 7 años, superando en casi dos años la protección conferida por una gammagrafía SPECT normal y estableciendo un marco temporal riguroso para guiar la periodicidad en la solicitud de nuevos estudios.
