En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), la presencia de una alta carga trombótica intracoronaria se asocia de forma independiente con un mayor tamaño del infarto, fenómeno de no-reflow, complicaciones mecánicas y un incremento sustancial de la mortalidad cardiovascular frente a anatomías de baja carga trombótica tras la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. A pesar del impacto clínico de este escenario, las alternativas para desobstruir mecánicamente el lecho vascular continúan siendo insuficientes. Los ensayos clínicos a gran escala que evaluaron catéteres de aspiración manual sistemática no demostraron una reducción en la masa miocárdica necrosada ni ventajas en eventos clínicos duros frente a la ICP primaria convencional, planteando además inquietud sobre un riesgo potencial de accidente cerebrovascular por embolización retrógrada hacia el arco aórtico.
En el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de gran vaso, los dispositivos tipo stent retriever marcaron un cambio de paradigma y alcanzaron indicación Clase I gracias a su capacidad de atrapar y recuperar coágulos de alta resistencia y volumen. Con el propósito de trasladar esta tecnología al intervencionismo coronario en anatomías de alto riesgo, el ensayo clínico multicéntrico NATURE evaluó si la trombectomía mecánica complementaria con stent retriever previa a la angioplastia convencional reduce el tamaño final del infarto miocárdico en comparación con la angioplastia primaria convencional aislada.
NATURE fue un ensayo prospectivo, multicéntrico, abierto y de superioridad conducido en pacientes con IAMCEST y una alta carga trombótica coronaria confirmada angiográficamente en la arteria responsable del infarto (definida por un grado de flujo trombótico TIMI ) que se presentaron dentro de las primeras 8 horas desde el inicio de los síntomas. Se reclutaron y consintieron 160 pacientes, de los cuales 156 fueron aleatorizados a:
- Trombectomía mecánica adyuvante con el dispositivo stent retriever (EnVast) seguida de ICP convencional.
- ICP primaria convencional aislada.
El criterio de valoración primario fue la extensión del tamaño del infarto evaluada mediante el área bajo la curva (AUC) de la liberación enzimática de creatina quinasa-MB (CK-MB). Los análisis exploratorios incluyeron la cuantificación del tamaño del infarto expresado como porcentaje de la masa del ventrículo izquierdo, los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección evaluados mediante resonancia magnética cardíaca (RMC). El criterio de valoración de seguridad evaluó los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), que incluyeron un compuesto de muerte cardiovascular, reinfarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal a los 3 y 30 días de seguimiento.
En la cohorte analizada, compuesta por 78 pacientes asignados a la rama de stent retriever y 76 al grupo convencional, la extensión del infarto determinada por el AUC de CK-MB fue significativamente menor en los pacientes tratados con stent retriever frente a la angioplastia convencional, con una mediana de 3.965 UI/L·h (rango intercuartílico: 2.480 a 5.092 UI/L·h) frente a 5.250 UI/L·h (rango intercuartílico: 3.506 a 7.449 UI/L·h), lo que representó una diferencia media de −1.359 UI/L·h (IC 95%: −2.231 a −522; P = 0,001).
En la evaluación exploratoria mediante resonancia magnética cardíaca, el porcentaje de masa necrosada del ventrículo izquierdo fue sustancialmente más bajo en el grupo tratado con stent retriever (n = 64; mediana: 17%; rango intercuartílico: 11% a 28%) respecto del grupo de ICP convencional (n = 59; mediana: 28,0%; rango intercuartílico: 18% a 33%), alcanzando una diferencia estadísticamente significativa de −7,0 puntos porcentuales (IC 95%: −12 a −2,0 puntos), mientras que los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección no mostraron diferencias relevantes entre las ramas. En términos de seguridad, en el grupo de stent retriever no se registraron eventos adversos mayores a los 3 días y solo se presentó 1 evento a los 30 días, en contraste con 2 y 3 eventos MACE a los 3 y 30 días en el grupo convencional, sin detectarse un incremento de accidentes cerebrovasculares perioperatorios.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST y alta carga trombótica tratados dentro de las 8 horas del inicio de los síntomas, la trombectomía mecánica con stent retriever complementaria a la angioplastia primaria demostró superioridad sobre la angioplastia convencional aislada al reducir significativamente el tamaño final del infarto miocárdico, manteniendo un perfil de seguridad clínico favorable.
Implicancias clínicas
El ensayo NATURE reactiva el interés en la desobstrucción mecánica coronaria al demostrar que las limitaciones históricas de la aspiración manual radicaban en la tecnología de vacío pasivo y no en la futilidad de remover el trombo. A diferencia de las cánulas tradicionales que fragmentan o arrastran parcialmente coágulos densos, los dispositivos stent retriever permiten atrapar y retirar la arquitectura del trombo en bloque, protegiendo la microvasculatura periférica contra la embolización distal y el fenómeno de no-reflow. La reducción de 7 puntos porcentuales en la masa necrótica documentada por resonancia cardíaca junto con la disminución sustancial del pico de CK-MB representan una ganancia biológica directa para prevenir complicaciones tardías como insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. Si bien se trata de un estudio inicial que requerirá validación en cohortes multicéntricas de mayor escala, estos resultados posicionan al stent retriever como una técnica endovascular de rescate de alto valor cuando el intervencionista se enfrenta a oclusiones coronarias dominadas por una carga trombótica masiva.
