Las lesiones en bifurcaciones coronarias representan entre el 15% y el 20% de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). A pesar del perfeccionamiento de los dispositivos y las técnicas intervencionistas, su tratamiento continúa siendo técnicamente demandante y se asocia a peores desenlaces clínicos frente a las lesiones no bifurcadas. La complejidad se intensifica en las denominadas bifurcaciones verdaderas, donde existe compromiso aterosclerótico significativo tanto en el vaso principal (main vessel, MV) como en la rama lateral (side branch, SB). La elección entre una estrategia provisional con un solo stent (provisional 1-stent) o un abordaje sistemático con dos stents (como la técnica de double kissing crush [DK-crush], culotte o T-and-protrusion) es motivo de constante controversia. Si bien la decisión técnica suele depender de la anatomía del vaso, la longitud de la lesión en la rama lateral, el calibre vascular y la experiencia del operador, la gran mayoría de los ensayos previos evaluaron estas estrategias bajo guía angiográfica convencional, con un uso muy limitado o no predefinido de imagen intracoronaria. En este contexto, el ensayo OCTOBER se consolidó como el mayor estudio aleatorizado basado en tomografía de coherencia óptica (OCT) en bifurcaciones complejas. Este subanálisis evaluó los predictores clínicos y anatómicos del uso de dos stents, comparó los desenlaces clínicos a 2 años entre las técnicas de 1 versus 2 stents (tanto en análisis por intención de tratar/estrategia planificada como según tratamiento recibido) e investigó si la guía por OCT modificó la evolución clínica en cada abordaje.
Se realizó un análisis post hoc del ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado OCTOBER, que incluyó a 1.201 pacientes con lesiones de bifurcación coronaria verdadera tratados mediante ICP. Para identificar las variables basales y anatómicas asociadas de forma independiente con la necesidad o elección de una técnica de dos stents, se desarrollaron modelos de regresión logística multivariable. Los desenlaces clínicos a 2 años de seguimiento se evaluaron mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables.
El criterio de valoración clínico primario fue la incidencia acumulada de eventos cardíacos adversos mayores (MACE).
En el análisis de determinantes basales, la presentación clínica aguda, la localización en el tronco coronario izquierdo (TCI) y la severidad anatómica de la afección en la rama lateral emergieron como los predictores independientes más potentes del implante de dos stents:
- Presentación clínica aguda: aumento del riesgo de requerir dos stents (OR ajustada: 1,73; IC 95%: 1,33 a 2,25).
- Bifurcación de TCI: duplicó la probabilidad de utilizar dos stents (OR ajustada: 2,04; IC 95%: 1,38 a 3,03).
- Longitud de la lesión en la rama lateral: incremento del 6% por cada milímetro adicional de enfermedad (OR ajustada: 1,06 por mm; IC 95%: 1,03 a 1,09).
- Porcentaje de estenosis en la rama lateral: incremento del 4% por cada 1% adicional de estenosis diametral (OR ajustada: 1,04 por cada 1%; IC 95%: 1,03 a 1,05).
En relación con los desenlaces clínicos a 2 años:
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- Estrategia planificada: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de MACE entre la intención inicial de tratar con 1 stent frente a 2 stents.
- Análisis según tratamiento recibido (as-treated): El empleo final de una técnica con 1 stent se asoció con una tasa significativamente menor de MACE a 2 años en comparación con la técnica de 2 stents (9,0% vs. 13,9%; HR ajustado: 1,53; IC 95%: 1,04 a 2,27). No se evidenció interacción estadística entre el efecto global de la técnica de stenting y la guía por OCT (P de interacción = 0,24).
- Impacto de la OCT en la técnica DK-crush: En el subgrupo específico de pacientes tratados mediante DK-crush, la realización del procedimiento guiada únicamente por angiografía se asoció a una tasa de MACE significativamente superior frente a la guiada por OCT (HR: 2,42; IC 95%: 1,12 a 5,24).
- Mejor desempeño global: Las tasas más bajas de eventos adversos a 2 años se registraron consistentemente en los pacientes tratados mediante técnica de 1 stent optimizada bajo guía con OCT.
¿Qué nos deja este estudio?
El síndrome coronario agudo, el compromiso de la bifurcación del tronco coronario izquierdo y la severidad de la afección de la rama lateral (mayor longitud y porcentaje de estenosis) son los principales predictores de la necesidad de recurrir a una técnica de dos stents en bifurcaciones verdaderas.
Si bien la estrategia inicialmente planificada no condicionó diferencias en MACE, la ejecución real de un procedimiento con 2 stents presentó una mayor tasa de eventos adversos a 2 años, reflejando probablemente una mayor carga de complejidad anatómica y biológica subyacente. Los desenlaces clínicos más favorables se alcanzaron con la técnica de stent provisional único guiada por OCT, mientras que en los casos intervenidos con DK-crush, el empleo de OCT redujo a más de la mitad el riesgo de eventos frente al guiado exclusivamente angiográfico.
Implicancias clínicas
Estos datos reafirman el principio de simplificación técnica siempre que la anatomía lo permita: la estrategia de stent provisional con un solo dispositivo —cuando se planifica y optimiza rigurosamente con OCT— debe mantenerse como la opción estándar de inicio en la mayoría de las bifurcaciones verdaderas por su menor tasa de fallas a mediano plazo (9% de MACE).
No obstante, en escenarios de anatomía compleja no negociable (tronco coronario izquierdo, compromiso extenso u ostial severo de la rama lateral) o presentación en contexto de síndrome coronario agudo donde dos stents resultan indispensables, la técnica elegida debe complementarse obligatoriamente con imagen intracoronaria.
La reducción de más del 50% en eventos al utilizar OCT durante una técnica de bifurcación compleja como el DK-crush demuestra que la resolución axial de la luz y el control estricto del aplastamiento (crush), la recanalización del alambre (rewiring) y la aposición en el ostium previenen las fallas mecánicas y la trombosis tardía, posicionando a la OCT como una herramienta indispensable en el intervencionismo de bifurcaciones de alta complejidad.
