La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) posterior a una intervención coronaria percutánea (ICP) previene las complicaciones isquémicas y la trombosis intrastent, pero a expensas de un incremento en el riesgo de sangrado mayor, una complicación cuyo impacto pronóstico sobre la mortalidad resulta comparable al de los propios eventos isquémicos recurrentes. En respuesta a esta tensión clínica, las guías internacionales han recomendado tradicionalmente esquemas de 6 meses de DAPT para el síndrome coronario crónico (SCC) y de 12 meses para el síndrome coronario agudo (SCA).
En los últimos años, múltiples ensayos clínicos aleatorizados impulsaron el desarrollo de estrategias dirigidas a mitigar el sangrado sin perder eficacia antitrombótica, tales como la DAPT abreviada (1 a 3 meses), el desescalamiento desde inhibidores potentes del P2Y12 hacia clopidogrel y la monoterapia con inhibidor del P2Y12 tras la retirada precoz de la aspirina, apoyándose en la estratificación sistemática mediante los criterios del Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR). Sin embargo, persiste una brecha de conocimiento sustancial sobre el grado de penetración de estas estrategias en el mundo real, si los cambios en la prescripción se adaptan verdaderamente al riesgo hemorrágico individual o a la forma de presentación clínica, y cómo han evolucionado de forma concurrente los desenlaces de sangrado e isquemia a escala poblacional. Para responder a estas incógnitas, este estudio presentado durante el Congreso TCT 2026, evaluó las tendencias temporales en el manejo antiplaquetario y los desenlaces clínicos en una extensa cohorte nacional contemporánea de pacientes sometidos a angioplastia coronaria.
Se realizó un estudio de cohorte longitudinal de base poblacional utilizando una base de datos nacional de reclamos administrativos que incluyó a 258.334 pacientes sometidos a ICP entre 2014 y 2021. Se analizaron las diferentes estrategias antiplaquetarias prescriptas y la duración temporal de la DAPT mediante modelos de regresión de puntos de unión (Joinpoint regression). La estratificación del riesgo hemorrágico se llevó a cabo aplicando formalmente los criterios validados de ARC-HBR. Los criterios de valoración clínicos principales evaluados al año de seguimiento correspondieron a la incidencia acumulada de sangrado mayor y a los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE).
En la práctica asistencial analizada, la diferencia media en la duración efectiva de la DAPT entre los pacientes con síndrome coronario crónico y aquellos con síndrome coronario agudo fue de tan solo 15,5 días, situándose dentro del margen de equivalencia preespecificado de 1,5 meses (P de equivalencia < 0,001) y evidenciando una escasa diferenciación temporal real según la forma de presentación clínica basal.
En cuanto a las pautas de tratamiento, la prescripción de DAPT prolongada (definida como una extensión superior a 6 meses más allá del plazo recomendado por las guías clínicas) experimentó una fase de incremento inicial entre 2014 y 2016 con un porcentaje de cambio anual (APC) del 15,2% (IC 95%: 8,2% a 20,3%), seguida de un descenso paulatino entre 2016 y 2021 con un APC de −2,9% (IC 95%: −4,3% a −1,9%). No obstante, esta disminución de esquemas prolongados no se acompañó de un aumento compensador en la adopción de esquemas de DAPT corta (<6 meses en SCC o <12 meses en SCA), los cuales mostraron una penetración muy limitada. Asimismo, la monoterapia con inhibidores potentes del P2Y12 continuó siendo una práctica infrecuente a nivel poblacional; el desescalamiento a clopidogrel aumentó en los primeros años del período evaluado para luego estabilizarse en una meseta sin cambios posteriores significativos.
En la evolución de los desenlaces clínicos, la incidencia acumulada a 1 año de sangrado mayor exhibió una reducción progresiva y estadísticamente significativa en toda la cohorte, pasando del 2,6% (IC 95%: 2,5% a 2,8%) en 2014 al 2,0% (IC 95%: 1,9% a 2,1%) en 2021 (P de tendencia < 0,001). Por su parte, la incidencia de MACE disminuyó de manera global a lo largo del tiempo, aunque sus trayectorias mostraron un comportamiento más heterogéneo y dispar al estratificar según los diferentes subgrupos clínicos y de riesgo basal.
¿Qué nos deja este estudio?
Las estrategias de tratamiento antiplaquetario tras la angioplastia coronaria han experimentado una evolución dinámica a lo largo del tiempo, aunque la práctica clínica del mundo real refleja solo de manera parcial e incompleta las recomendaciones de las guías basadas en la evidencia contemporánea. De forma paralela a estos cambios, la tasa poblacional de sangrado mayor a un año descendió de manera sostenida, mientras que la reducción de eventos isquémicos mayores mostró un patrón evolutivo menos uniforme.
