El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (LAAC) representa una alternativa terapéutica consolidada para la prevención del cardioembolismo en pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo de hemorragia. No obstante, el manejo farmacológico óptimo tras el implante sigue siendo motivo de debate. Durante la fase inicial posterior a la intervención, se requiere un esquema antitrombótico transitorio para prevenir la trombosis relacionada con el dispositivo (DRT, device-related thrombosis) mientras se completa la endotelización de la superficie protésica. Tradicionalmente, se ha empleado la doble antiagregación plaquetaria (DAPT); sin embargo, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) a corto plazo ha emergido como una opción atractiva para reducir el sangrado sin comprometer la protección antitrombótica.
El ensayo aleatorizado ANDES evaluó de manera pionera la administración de ACOD durante 60 días frente a DAPT. Aunque los resultados iniciales a dos meses mostraron ventajas clínicas a favor de los ACOD, persistía la incertidumbre sobre la durabilidad de este beneficio y la incidencia de complicaciones tardías tras la transición a monoterapia antiplaquetaria. En este contexto, el presente análisis evaluó los eventos clínicos y la aparición de DRT al año de seguimiento en la cohorte del ensayo ANDES.
El ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico ANDES comparó un régimen de 60 días de ACOD frente a DAPT tras el cierre de orejuela con dispositivos contemporáneos. De acuerdo con el protocolo, ambos grupos debían suspender el esquema asignado a los 60 días para continuar de forma indefinida con monoterapia antiplaquetaria (SAPT). Al año de seguimiento, se llevó a cabo una evaluación clínica presencial y se recomendó fuertemente la realización de una prueba de imagen cardíaca (ecocardiograma transesofágico o tomografía computarizada con contraste), analizada de manera ciega por un laboratorio centralizado (core lab). Los criterios de valoración primarios clínicos preespecificados a 1 año incluyeron eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular isquémico y embolia sistémica) y hemorragias. El criterio de valoración primario por imagen fue la presencia de DRT al año.
Se incluyeron 510 pacientes asignados a ACOD (n = 253) o DAPT (n = 257). La población reflejó un elevado riesgo clínico y hemorrágico basal: media de edad de 77±9 años, puntaje CHA2DS2-VASc medio de 4,2±1,4, puntaje HAS-BLED medio de 3,5±1,1, un 34,5% de mujeres y un 77% con antecedentes de sangrado previo.
A los 60 días, la gran mayoría de los participantes completó la transición planificada a SAPT (78,2% en ACOD y 77,8% en DAPT). Ningún paciente se perdió durante el seguimiento clínico al año, y se obtuvo evaluación por imagen cardíaca en el 74,3% de los sobrevivientes a los 12 meses, manteniéndose las características clínicas y basales bien balanceadas entre las ramas con imagen disponible.
En los desenlaces clínicos a 1 año, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones tromboembólicas entre ambas ramas. Sin embargo, la tasa acumulada de sangrado permaneció significativamente más baja en el grupo asignado a ACOD (P = 0,040), una ventaja impulsada por la reducción precoz de eventos hemorrágicos menores durante los primeros 60 días que se sostuvo a lo largo del año sin que surgieran diferencias adicionales en las tasas de eventos entre los 60 días y los 12 meses.
En el criterio de valoración por imagen, se diagnosticó DRT en 13 de los 345 pacientes evaluados (3,8%), correspondiendo 10 casos (76,9%) a trombos de nueva aparición y 3 (23,1%) a trombos persistentes ya detectados a los 60 días.
La tasa global de DRT al año no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos (5,2% en ACOD frente a 2,3% en DAPT; P = 0,154). No obstante, la incidencia de DRT de novo fue numéricamente superior en la rama ACOD (4,7% frente a 1,2%), observándose una tendencia más pronunciada entre los pacientes que completaron la transición a monoterapia antiplaquetaria a los 60 días (tasa global de DRT: 6,5% en ACOD frente a 0,8% en DAPT; tasa de DRT de novo: 5,8% frente a 0,8%, respectivamente).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a cierre percutáneo de orejuela izquierda con dispositivos contemporáneos, un esquema inicial de 60 días con anticoagulantes orales directos proporciona un beneficio clínico favorable que se preserva al año de seguimiento, sustentado exclusivamente en una menor incidencia de sangrados menores tempranos sin comprometer la eficacia frente a eventos tromboembólicos sistémicos. Aunque se observó una señal numérica hacia un mayor riesgo de trombosis tardía del dispositivo en la rama ACOD tras suspender la anticoagulación y pasar a monoterapia antiplaquetaria, este hallazgo debe interpretarse como exploratorio y generador de hipótesis debido al bajo número absoluto de eventos y a la falta de potencia estadística del estudio a 1 año.
