El manejo óptimo de la enfermedad arterial coronaria concomitante en pacientes añosos candidatos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) constituye uno de los escenarios más debatidos en el intervencionismo estructural. Tradicionalmente, se asumía que la revascularización coronaria percutánea previa a la intervención valvular era obligatoria para estabilizar hemodinámicamente al paciente, prevenir isquemia intraprocedimiento y mitigar síntomas anginosos residuales. Sin embargo, los resultados principales del ensayo clínico aleatorizado PRO-TAVI demostraron previamente la no inferioridad de diferir la ICP frente a la angioplastia sistemática previa al TAVI en términos del desenlace compuesto de muerte por todas las causas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o sangrado mayor a un año, registrando además una reducción significativa en los eventos hemorrágicos en la rama de diferimiento.
A pesar de esta equivalencia en puntos duros de seguridad y eficacia clínica, persistía la duda asistencial respecto al estado funcional del paciente: ¿conlleva diferir la revascularización un impacto deletéreo sobre la calidad de vida, mayor limitación física o recurrencia de angina al año de seguimiento? Para responder a esta interrogante, este subanálisis del ensayo PRO-TAVI evaluó el impacto de ambas estrategias sobre la calidad de vida percibida, el bienestar psicosocial y el control de la angina a lo largo de 12 meses.
El ensayo multicéntrico aleatorizado PRO-TAVI incluyó a 466 pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria concomitante reclutados en 12 centros de los Países Bajos entre 2021 y 2024. Los participantes fueron asignados en proporción 1:1 a someterse a ICP previa al TAVI (n = 233) o a diferir la angioplastia y realizar prioritariamente el reemplazo valvular (n = 233). Se excluyeron anatomías con compromiso de tronco coronario izquierdo no protegido.
La población analizada presentó una mediana de edad de 81 años, 36% de mujeres, una mediana de riesgo quirúrgico STS-PROM del 3,1% y una mediana de SYNTAX score de 10. Más del 50% de los pacientes presentaba lesiones coronarias proximales y aproximadamente el 60% tenía estenosis angiográficas ≥ 90%.
La calidad de vida y el estado funcional se evaluaron prospectivamente en el basal, a los 4 meses y a los 12 meses utilizando cuatro herramientas estandarizadas y validadas: el cuestionario genérico EQ-5D-5L (que abarca movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión), la escala visual analógica global de salud (EQ-VAS), las dimensiones física (PCS) y mental (MCS) del cuestionario SF-36, y el resumen estandarizado del Seattle Angina Questionnaire (SAQ) para la cuantificación específica de síntomas anginosos.
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En la rama asignada a ICP diferida, solo el 11% de los pacientes requirió finalmente una angioplastia coronaria durante el año de seguimiento, realizándose el procedimiento a una mediana de 87 días posteriores al TAVI.
En la evaluación longitudinal de calidad de vida y estado sintomático, ambas estrategias terapéuticas mostraron mejoras pronunciadas y estadísticamente significativas desde el basal hasta los 4 meses, las cuales se mantuvieron estables hasta los 12 meses de seguimiento, sin diferencias entre los grupos:
- EQ-5D-5L: se constató una ganancia funcional similar en los cinco dominios evaluados a 4 y 12 meses en ambos brazos de asignación, sin interacción significativa entre la estrategia y el tiempo (P de interacción = 0,92).
- Escala visual analógica (EQ-VAS): el puntaje cuantitativo de salud general experimentó un incremento paralelo en ambos grupos a los 4 meses que se conservó al año (P de interacción = 0,58).
- Cuestionario SF-36: tanto el componente sumario físico (PCS; P de interacción = 0,75) como el componente sumario mental (MCS; P de interacción = 0,69) exhibieron trayectorias de recuperación idénticas entre la ICP previa y el manejo diferido.
- Cuestionario de angina de Seattle (SAQ): la puntuación global mostró aumentos significativos e indistinguibles en ambos grupos a los 4 meses, persistiendo un alivio sintomático homogéneo hasta los 12 meses (P de interacción = 0,86).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes de edad avanzada con estenosis aórtica y enfermedad coronaria estable sin compromiso de tronco coronario izquierdo, diferir la angioplastia coronaria para después del TAVI no compromete la calidad de vida, el estado físico ni el control sintomático de la angina al año de seguimiento. Ambas conductas proporcionan una mejoría sustancial y equivalente en todos los dominios de bienestar reportados por los pacientes, respaldando la seguridad de un abordaje conservador inicial guiado por síntomas para la enfermedad coronaria concomitante.
