La infrautilización sistemática de las terapias farmacológicas de demostrada eficacia pronóstica en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) constituye una de las principales brechas asistenciales en la cardiología contemporánea. Entre los cuatro pilares fundamentales del tratamiento neurohormonal guiado por guías (GDMT), los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM: espironolactona y eplerenona) son los fármacos que exhiben la menor tasa de adopción y titulación clínica, debido en gran parte a la inercia médica y al temor desmedido a la hiperpotasemia o al deterioro de la función renal.
Previamente, la fase inicial monocéntrica del ensayo BETTER CARE-HF (Building Electronic Tools to Enhance and Reinforce CArdiovascular Recommendations for Heart Failure) evidenció que una alerta electrónica personalizada e integrada en la historia clínica electrónica (HCE) durante la consulta ambulatoria multiplicaba por 2,5 la prescripción de ARM frente a la atención convencional. No obstante, se requería evaluar la generalizabilidad y reproducibilidad de esta intervención digital al implementarla a gran escala en diversos entornos sanitarios. Con este objetivo, este ensayo pragmático multicéntrico analizó la eficacia y seguridad de un paquete escalable de alertas electrónicas en la HCE para incrementar la prescripción de ARM en pacientes con HFrEF atendidos en múltiples redes de salud.
Se trata de un ensayo clínico pragmático, multicéntrico, abierto y asignado por conglomerados que evaluó la efectividad de una alerta automatizada integrada en la HCE frente al cuidado habitual. La intervención se desplegó en tres grandes sistemas de salud geográficamente heterogéneos de Estados Unidos, abarcando a 272 cardiólogos distribuidos en más de 40 centros y consultorios de cardiología ambulatoria.
La asignación a las dos ramas del estudio se realizó a nivel de conglomerado por cardiólogo tratante utilizando su identificador nacional de proveedor (NPI) mediante seudoaleatorización. Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40%, evaluados en consulta cardiológica externa, sin prescripción activa de ARM y sin contraindicaciones clínicas formales para su inicio (como hiperpotasemia severa o deterioro crítico del filtrado glomerular).
El criterio de valoración primario fue la tasa de nueva prescripción de ARM durante la consulta ambulatoria. Los criterios secundarios incluyeron la modificación en la prescripción de otras terapias farmacológicas basadas en la evidencia (inhibidores del SGLT2, betabloqueantes y bloqueantes del sistema renina-angiotensina/ARNI) y la incidencia de hiperpotasemia posterior al inicio.
El ensayo incluyó a 1.136 pacientes elegibles con una mediana de edad de 73 años y un 70,5% de varones.
En el criterio de valoración primario, la tasa de nueva prescripción de ARM fue del 17,9% en el brazo de alerta electrónica en comparación con el 9,2% en el grupo de atención habitual.
En los modelos estadísticos que ajustaron por la estructura de conglomerados de los datos, la intervención digital se asoció con un incremento estadísticamente significativo del 89% en la probabilidad de prescripción de ARM en comparación con el cuidado convencional (RR 1,89; IC95%: 1,35 a 2,64; P < 0,001).
El número necesario a alertar (NNA) para lograr una nueva prescripción efectiva de ARM fue de 14 pacientes.
En relación con los criterios de valoración secundarios, la activación de la alerta no modificó significativamente la prescripción concomitante de los restantes fármacos del GDMT ni se tradujo en diferencias estadísticamente significativas en las tasas de hiperpotasemia documentada entre ambas ramas terapéuticas (P > 0,05 en todas las comparaciones).
¿Qué nos deja este estudio?
La implementación de un sistema escalable de alertas electrónicas personalizadas integrado en la historia clínica electrónica demostró una eficacia generalizable a través de múltiples redes hospitalarias y centros cardiológicos ambulatorios, incrementando de manera significativa la prescripción de antagonistas del receptor de mineralocorticoides en pacientes con HFrEF sin inducir un exceso de eventos de hiperpotasemia ni alterar el uso de otras terapias cardiovasculares basadas en la evidencia.
