Diversos estudios han demostrado que, en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad de múltiples vasos, la revascularización tanto del vaso culpable como de los vasos no culpables del evento coronario índice, es una estrategia superior en relación a la revascularización del vaso culpable aislado. Sin embargo, hasta la fecha no se ha analizado la estrategia que mejor guíe esta revascularización completa.
El presenta estudio publicado por el Dr. Etienne Puymirat el segundo día del American College of Cardiology 2021, tuvo como objetivo analizar la eficacia y seguridad de la revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo coronario (FFR) en el IAMCEST con enfermedad multivaso, en relación a la guía angiografía convencional.
¿Qué población incluyó este estudio?
Con este objetivo se incluyeron pacientes (n=1171) con IAMCEST, revascularización exitosa del vaso culpable (IRA), y al menos otra estenosis ≥50% en otro vaso no culpable del evento índice (nIRA), aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1 a revascularización completa guiada por FFR (n=590), o bajo guía angiográfica (n=581). Se analizó como objetivo primario al compuesto clínico de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, y hospitalización por revascularización de urgencia, con un periodo de seguimiento a un año.
Se excluyeron pacientes con shock cardiogénico, antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica, pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica con marcada calcificación y tortuosidad vascular, y pacientes con una expectativa de vida menor a 2 años.
La edad promedio de la poblacion muestral fue de 62 años, con un marcado predominio de sexo femenino (85%). Se observó una elevada carga de comorbilidades concomitantes, con un 18% de diabéticos, 40% dislipémicos, y un 10% presentaba antecedentes de revascularización percutánea previa. Los IAMCEST fueron predominantemente anteriores, con mayoría de enfermedad de 2 vasos y una fracción de eyección ventricular promedio de 50%.
La estrategia de revascularización completa fue predominantemente en etapas (96%), con un valor promedio de FFR pre angioplastia coronaria de 0.79. Los stents mayormente utilizados fueron liberadores de droga (DES, everolimus).
¿Qué demostró el estudio FLOWER-MI?
No se observaron diferencias en términos del objetivo primario combinado entre la revascularización completa guiada por FFR, en relación a la guía angiográfica, como tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en los puntos clínicos individuales. Además, no se observaron diferencias en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o isquemia recurrente entre los grupos analizados.
Ambos grupos analizados presentaron hallazgos comparables en relación a la medicación cardiológica prescrita, sin diferencias en términos de trombosis del stent ni en el número total de revascularizaciones, aunque en este último punto presentó una mayoría numérica el subgrupo de pacientes de estrategia guiada por FFR a un año de seguimiento. A su vez, se observó que la estrategia de revascularización completa guiada por FFR fue más costosa, en relación a la guía angiográfica.
Vale la pena considerar que debido al amplio rango de intervalo de confianza de 95% evidenciado en cada uno de los puntos clínicos de interés, se necesitan futuros estudios con un mayor número de pacientes a fin de obtener datos concluyentes.
De acuerdo a los hallazgos obtenidos, podemos destacar de la discusión científica:
El Dr. William Fearon remarcó que el estudio se encontraba con poco poder estadístico para obtener datos concluyentes en relación a los objetivos secundarios debido al escaso número de eventos clínicos adversos evidenciados. Además señaló que, siendo la revascularización el principal factor pronóstico de eventos clínicos adversos en el seguimiento, no comprende porque los investigadores consideraron encontrar diferencias en eventos clínicos en el seguimiento siendo que la diferencia del número de angioplastia coronaria no fue considerable entre los grupos analizados. El Dr. Puymirat, investigador principal del estudio FLOWER-MI, aclaro que frente al cálculo muestral, el presente estudio se basó en los eventos evidenciados en el estudio PRAMI y en registros clínicos (SWEDHEART), con un porcentaje total de eventos similar.
A su vez, el Dr. Fearon consultó sobre la hipótesis inicial del estudio, y del por qué la estrategia bajo guiada por FFR pueda obtener algún beneficio clínico. Además, contempló la determinación de los infartos periprocedimiento en la ecuación. En respuesta, el Dr. Puymirat declaró que la guía bajo FFR podría traducirse en un menor número de stents, y con esto, un menor número de complicaciones relacionadas. Además, afirmó que es un desafío el diagnóstico del infarto periprocedimiento en estos casos, en donde los biomarcadores cardíacos se encuentran elevados al ingreso hospitalario, y solo puede determinarse en una revascularización planificada por etapas en el seguimiento.
Por último, el Dr. O’Gara remarcó que el promedio de FFR determinado fue de 0.79, considerando un valor de referencia de 0.80. En este contexto, el Dr. Puymirat comentó que en los casos de FFR mayor o igual a 0.80 pero con una angiografía concluyente, se realizó angioplastia coronaria, y aclaró que los resultados obtenidos mediante el análisis por protocolo fueron similares a los observados por intención de tratar.
