ACURATE neo2: Una Nueva Endoprótesis Valvular Aórtica

A principios de la década de los ´80, cuando comenzamos nuestra experiencia en angioplastía coronaria, utilizábamos un catéter balón que denominábamos “Di Yi” (un neologismo del inglés DG). Estos balones eran de alto perfil, rígidos, de baja presión de insuflación, no eran dirigibles y sólo tenían una pequeña guía fija en el extremo distal. Cuarenta años después, los balones de angioplastia coronaria son de muy bajo perfil, flexibles, de alta presión y dirigibles mediante una guía dedicada e intercambiable.

Siempre me maravillaron los avances en la tecnología que se producen por la interacción de ingenieros y médicos con la industria. Este es un motor muy potente en el avance de las intervenciones por cateterismo.

En enero de 2014 implantamos la primera válvula ACURATE TA. Se trataba de una prótesis que sólo aceptaba la vía transapical, por toracotomía, montada en un introductor 28 French. Siete años después, asistimos al lanzamiento de la tercera generación: ACURATE neo2^TM . La evolución de esta endoprótesis es un reflejo de esa asociación virtuosa que permite el avance de la especialidad.

ACURATE neo2^TM es en realidad uno de los componentes de un sistema de implante valvular aórtico percutáneo que comprende además de la válvula el set introductor, las guías dedicadas y el sistema de protección cerebral.

Estas modificaciones han permitido reducir significativamente las complicaciones tal cual lo muestra el Registro Europeo “Early neo2”, presentado en EuroPCR 2021, que incluyó 558 casos.

Estos y otros avances de la técnica han hecho del implante valvular aórtico percutáneo un procedimiento sencillo y confiable .

Las innovaciones más importantes que incorpora ACURATE neo2^TM son:

• Active PVseal Technology (Fig. 1-A), es un sistema de fijación activo y una “pollera” 60% más larga que se conforma mejor al anillo aórtico y permite reducir la incidencia de “leaks” paravalvulares. La incidencia de leaks de grado moderado o severo a 30 días, que es un predictor independiente de mortalidad a corto y mediano plazo, resultó en el registro del 1.3%.
• Nuevo marcador radiopaco que aumenta la certeza del posicionamiento de la prótesis. Esta modificación y las técnicas actuales de implante logran una menor protrusión en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que se traduce en una baja incidencia de implante de marcapasos definitivo (6.0%).
• Sistema de liberación flexible y de bajo perfil que permite la utilización del introductor 14F iSLEEVE reduciendo significativamente la incidencia de complicaciones vasculares mayores intrahospitalarias (3,4%).

A estas innovaciones se suman otras ventajas que la generación anterior ya incorporaba en el diseño. Entre ellas podemos mencionar:

• Despliegue de arriba hacia abajo (“Top-Down Deployment”) (Fig.1-B). El sistema permite una liberación estable y predecible que evita el uso de “marcapaseo” rápido para estabilizar la prótesis durante el implante. Esto contribuye a una posición de la prótesis que evita los trastornos de conducción y el marcapasos definitivo.
• Diseño supra-anular (Fig.1-C) de la válvula que permite un orificio efectivo de apertura mayor y menores gradientes transvalvulares. Esto probablemente sea importante en el deterioro estructural que la válvula sufre a largo plazo.
• El espacio amplio que queda entre los Arcos Estabilizadores (Fig. 1-D) permite el fácil acceso de un catéter guía de angioplastía a los ostiums coronarios. El sitio de las comisuras de las “leaflets” es fácilmente identificable lo que permite la alineación evitando la interferencia con el origen de las coronarias. Estas dos características facilitan el acceso posterior para angioplastia coronaria. Esto es importante porque el aumento de la indicación de TAVI en pacientes de bajo riesgo ha bajado la edad del implante, prolongando la sobrevida y aumentando el riesgo de enfermedad coronaria en la evolución alejada.
• La corona superior (Fig. 1- E) permite el anclaje supra-anular de la prótesis y atrapa las valvas nativas liberando los ostiums coronarios. La corona inferior (Fig. 1-F) está diseñada para reducir la protrusión en el tracto de salida del ventrículo izquierdo disminuyendo el daño del sistema de conducción.
• Los arcos estabilizadores que facilitan la orientación de la endoprótesis con el eje de la aorta. Esto facilita el implante en aortas horizontales.
• El sistema de protección cerebral SENTINEL^TM y las guías preformadas SAFARI^2TM son parte del sistema. El sistema de protección ha demostrado ser efectivo para evitar la microembolización cerebral durante el implante y debería ser usado, al menos, en los casos con alto riesgo de embolia. Las guías preformadas son muy importantes para mantener la estabilidad del sistema durante el implante y para disminuir el riesgo de perforación del ventrículo.

Hemos revisado la evolución de la endoprótesis valvular aórtica ACURATE TA^TM y las ventajas de su versión ACURATE neo2^TM destacando la importancia de la interacción entre médicos, ingenieros y la industria que permite el desarrollo de dispositivos cada vez más sofisticados.

No debemos dejar de resaltar la evolución de la técnica de implante y la selección de los pacientes. Una labor de sistematización del procedimiento que ha aumentado su seguridad y eficacia.

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Entre estos avances podemos mencionar la técnica minimalista (implante con sedación profunda, ecocardiograma de control transtorácico y cierre percutáneo de los accesos arteriales), el análisis de la angiotomografía y selección de la prótesis, los métodos de alineación de los senos coronarios para dar precisión al implante y evitar la excesiva protrusión de la válvula en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la alineación comisural que evita la interferencia de las comisuras de las valvas con el acceso a las arterias coronarias. Estos y otros avances de la técnica han hecho del implante valvular aórtico percutáneo un procedimiento sencillo y confiable .

Esperamos que esta corta revisión ayude a comprender mejor los avances de los dispositivos de reemplazo valvular aórtico percutáneo y el rol de la industria en este desarrollo.