Las decisiones de tratamiento en lo que respecta a la revascularización coronariaen pacientes con enfermedad coronaria deben basarse en las indicaciones clínicas, independientemente del sexo, raza o etnia, debido a que no existe evidencia de que algunos pacientes se beneficien menos que otros, y se debe trabajar para reducir las disparidades en la atención (Clase 1, Nivel de Evidencia B-NR).
En los pacientes a quienes se les plantea revascularización coronaria y para los que no está clara la estrategia de tratamiento óptima, se recomienda que sean evaluados de forma multidisciplinaria en el Heart Team (Clase 1, Nivel de Evidencia B-NR). Las decisiones de tratamiento deben centrarse en el paciente, incorporando sus preferencias y objetivos e incluir una toma de decisión compartida (Clase 1, Nivel de Evidencia C-LD).
En los pacientes con estenosis significativa de tronco de coronaria izquierda, la revascularización quirúrgica está indicada para mejorar la sobrevida en relación a la que se consiga con el tratamiento médico (Clase 1, Nivel de Evidencia B-R). La revascularización percutánea es una opción razonable para mejorar la sobrevida, comparado con el tratamiento médico, en pacientes seleccionados con anatomía coronaria de complejidad baja-intermedia y enfermedad de tronco que sea pasible de tratar con cirugía o de forma percutánea (Clase 2a, Nivel de Evidencia B-NR).
La evidencia actualizada de los estudios contemporáneos complementa la evidencia antigua con respecto al beneficio en la mortalidad de la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria estable, fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y enfermedad coronaria de 3 vasos. La revascularización quirúrgica puede ser razonable para mejorar la sobrevida (Clase 2b, Nivel de Evidencia B-R). Es incierto el beneficio en la sobrevida con la angioplastia coronaria. Las decisiones en la revascularización se basan en la complejidad de la enfermedad, (Clase 2b, Nivel de Evidencia B-R), la factibilidad técnica del tratamiento y la discusión en el Heart Team.
Se prefiere el uso de la arteria radialcomo conducto quirúrgico por sobre los conductos venosos para revascularizar la segunda arteria a tratar con estenosis significativa luego de la descendente anterior. Los beneficios incluyen una permeabilidad superior, una reducción de los eventos cardíacos adversos y una mayor sobrevida (Clase 1, Nivel de Evidencia B-R).
Se recomienda el acceso radialen pacientes sometidos a revascularización percutánea que se presentan con síndromes coronarios agudos (SCA) o enfermedad coronaria estable para reducir las complicaciones hemorrágicas y vasculares comparados con el acceso femoral (Clase 1, Nivel de Evidencia A). Los pacientes con SCA también se benefician de una reducción de la mortalidad con este acceso vascular.
Una régimen abreviado de antiagregación plaquetaria dual luego de la revascularización percutánea en pacientes con enfermedad coronaria estable es razonable para reducir el riesgo de sangrado. Luego de considerar los riesgos de isquemia recurrente y de sangrado, algunos pacientes seleccionados pueden pasar con seguridad a recibir monoterapia con inhibidores P2Y12 y suspender aspirina luego de 1-3 meses de doble antiagregación (Clase 2a, Nivel de Evidencia A)
La intervención coronaria en etapas (durante la internación o luego del alta) de estenosis significativas en vasos no culpables en pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio con supraST (IAMCEST) se recomienda en pacientes seleccionados para reducir el riesgo de muerte o infarto (Clase 1, Nivel de Evidencia A). La intervención percutánea de las arteriales no culpables al momento de la angioplastia primaria está menos clara y puede considerarse en pacientes estables con revascularización no complicada de la arteria culpable, enfermedad no compleja de la arteria no culpable y función renal normal (Clase 2b, Nivel de Evidencia B-R). Por el contrario, la intervención percutánea de la arteria no culpable puede ser perjudicial en pacientes en shock cardiogénico (Clase 3, Nivel de Evidencia B-R).
Las decisiones de revascularización en pacientes con diabetes y enfermedad de múltiples vasosdeben ser tomadas en el marco del Heart Team. Los pacientes con diabetes con enfermedad de 3 vasos deben ser sometidos a revascularización quirúrgica (Clase 1, Nivel de Evidencia A). La intervención percutánea puede ser considerada si son malos candidatos para la cirugía (Clase 2a, Nivel de Evidencia B-NR).
Las decisiones terapéuticas en pacientes sometidos a cirugía por enfermedad coronaria deben incluir la evaluación del riesgo quirúrgico con el Score STS (Clase 1, Nivel de Evidencia B-NR). La utilidad del Score SYNTAX en la toma de decisiones está menos clara debido a la variabilidad interobservador en su cálculo y en ausencia de variables clínicas asociadas.
