En los últimos años hemos presenciado que el tratamiento de la estenosis aórtica severa mediante el reemplazo de válvula aórtica percutánea (TAVI) ha ampliado su espectro de pacientes candidatos. Así, al realizar un TAVI a pacientes más jóvenes, con mayor expectativa de vida y una menor carga de comorbilidades concomitantes, existe una preocupación creciente por los eventos clínicos adversos que pueden asociarse a este tipo de abordaje terapéutico, como ser los trastornos del sistema de conducción cardíaco.
El bloqueo auriculoventricular de alto grado (BAV) asociado al TAVI no solo incrementa el tiempo de estadía hospitalaria y los costos impartidos por parte del sistema de salud, sino que genera un impacto deletéreo en términos de la ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento. Desafortunadamente y, a pesar de todas las mejoras en los dispositivos de TAVI disponibles en el mercado y el perfeccionamiento en la técnica del implante de prótesis valvular, aún se observa una ocurrencia de BAV con requerimiento de implante de marcapasos definitivo (MCP) del 17.4% para prótesis valvulares autoexpandibles (VAE) y 6.5% para las balón expandibles (VBE), respectivamente.
Diversos estudios han demostrado que la ocurrencia de BAV en el contexto de un TAVI es un fenómeno multifactorial, donde los antecedentes de trastornos de conducción previos, válvulas con elevada carga de calcificación de su anillo, la edad, la utilización de VAE, la pre y post dilatación con balón y la profundidad del implante en relación al anillo valvular son factores que se relacionan con la ocurrencia de alteraciones en la conducción cardiaca.
En este contexto, realizar el implante de la prótesis valvular en una proyección angiográfica co-planar (es decir, visualizando las cúspides de los 3 senos coronarios en un mismo plano) es una estrategia aceptable para el implante de válvula VBE. Por el contrario, durante el posicionamiento de las VAE se observa un implante asimétrico desde el seno no coronariano hacia el seno coronariano izquierdo, por lo que la técnica de solapamiento de las cúspides derecha e izquierda (‘cusp-overlap’, aislando la cúspide del seno no coronariano) se evita el implante profundo de la prótesis valvular y, consecuentemente, se podría reducir las alteraciones eléctricas relacionadas al mismo.
El objetivo del presente estudio realizado por Isaac Pascual y colaboradores del Hospital Universitario de Oviedo (España) fue analizar si la técnica de implante modificada conocida como ‘cusp-overlap’ resulta en una menor profundidad del implante valvular y, consecuentemente, una reducción del requerimiento de implante de MCP definitivo.
Este es el primer estudio en analizar sistemáticamente el implante de una prótesis valvular autoexpandible durante el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) en diferentes poblaciones.
Fue un estudio observacional prospectivo que incluyó 444 pacientes sometidos a un TAVI con prótesis autoexpandible (Evolut), pertenecientes a 2 centros médicos durante el periodo comprendido entre 2015 a 2021. Se realizó al total de la cohorte una tomografía computada gatillada con protocolo para TAVI a fin de valorar accesos vasculares y anatomía del plano valvular aórtico, definiendo por un software desarrollado para tal fin las posiciones de implante (proyección co-planar [3C]), y ‘cusp-overlap’ [CO], respectivamente). A su vez, se realizó un análisis por score de propensión a fin de reducir el efecto de potenciales variables confundidoras. Se analizó como objetivo primario a la profundidad de implante y el requerimiento de implante de MCP definitivo a 30 días desde el procedimiento indice.
Para definir la profundidad de implante se realizó se analizó:
- La distancia desde el punto más profundo del seno no coronariano (SNC) hasta el borde inferior de la prótesis valvular.
- La distancia promedio desde el punto más profundo del SNC y seno coronariano izquierdo (SCI) hasta el borde inferior de la prótesis valvular.
- La distancia más profunda desde el SNC y seno coronariano izquierdo (SCI) hasta el borde inferior de la prótesis valvular.
Del total de la cohorte (n=444), se realizó un TAVI mediante la técnica de CO en el 39.4%. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 82.4±7.6 años, con un 47.9% de sexo femenino y un score STS promedio de 4.5±2.4. Luego del análisis por score de propensión se obtuvieron 161 pares de pacientes pareados de acuerdo a sus características basales, observándose diferencias solo en el sitio de acceso vascular, sin diferencias en términos de complicaciones relacionadas al procedimiento.
La técnica de ‘cusp-overlap’ se asocia a un implante más alto de las prótesis valvulares autoexpandibles y a un menor requerimiento de implante de marcapasos definitivo luego de un reemplazo valvular aórtico percutáneo.
Los pacientes sometidos a un implante mediante la utilización de CO presentaron un implante protésico más alto, en relación a aquellos implantados mediante 3C, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados mediante la determinación de la profundidad desde el punto más profundo del SNC a la prótesis (4.2±2.1 vs. 5.3±2.6 mm; p<0.001), y utilizando el promedio desde el SNC y SCI hasta la prótesis (5.3±2.3 vs. 5.9±2.5 mm; p=0.04), no siendo así utilizando el punto más bajo de ambos senos coronarios (6.4±2.8 vs. 6.7±2.7 mm; p=0.35).
En relación a los pacientes implantados mediante 3C, aquellos sometidos a un implante bajo CO presentaron un menor requerimiento de implante de MCP definitivo, con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (11.8% vs. 21.7%; p=0.03. RR 0.54 [IC95% 0.32-0.91]).
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