En la actualidad, el tratamiento médico farmacológico prescrito luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) se fundamenta en la combinación de aspirina asociada a un inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12), independientemente de la realización de una angioplastia coronaria. Sin embargo, a pesar del tratamiento antitrombótico con doble antiagregación plaquetaria (DAPT), permanece un riesgo incrementado de IAM recurrente, accidente cerebrovascular (ACV) y muerte.
Diversos estudios han demostrado un beneficio mediante la adición de agentes anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K [AVK], anticoagulantes orales directos [ACODs]) en pacientes luego de un IAM y presencia de enfermedad vascular crónica concomitante; sin embargo, el uso clínico de los anticoagulantes en este subgrupo de paciente se encuentra limitado debido al incremento del riesgo de eventos hemorrágicos en el seguimiento.
El factor XI es una serina proteasa plasmática implicada en el proceso de amplificación de la generación de trombina secundaria a la ruptura de la placa aterosclerótica, y presenta un rol mínimo en el mecanismo de hemostasia. Tal es así que diversos estudios experimentales y de modelo animal han demostrado que pacientes con déficit congénito del factor XI parecieran presentar un mecanismo de protección frente a la ocurrencia de eventos isquémicos, con un mínimo o ausente incremento del riesgo de eventos hemorrágicos. En este contexto, el asundexian (inhibidor selectivo del factor XI) se postula como una potencial estrategia terapéutica para pacientes luego de un IAM.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. John Alexander durante las sesiones científicas del tercer día del Congreso ESC 2022 fue determinar la seguridad y eficacia del tratamiento con asundexian en pacientes con IAM bajo tratamiento con DAPT.
El estudio PACIFIC-AMI fue un estudio de fase II aleatorizado doble ciego controlado por placebo de rango de dosis que incluyó para el análisis pacientes hospitalizados por un IAM bajo tratamiento con DAPT (aspirina+iP2Y12), aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1:1:1 al tratamiento con asundexian 10mg/dia, 20 mg/día, 50 mg/día o placebo, respectivamente.
Se realizó la cuantificación del porcentaje de actividad del factor XI basal y en el seguimiento mediante el ensayo AXIAL. Se analizó como objetivo de seguridad la ocurrencia de sangrados BARC 2, 3 o 5, o cualquier tipo de sangrado, y como objetivo de eficacia al compuesto de muerte por causa cardiovascular (CV), IAM, ACV y trombosis del stent (TIS) con un periodo de seguimiento a 12 meses.
En pacientes con infarto agudo de miocardio bajo tratamiento con doble antiagregación plaquetaria, la adición de asundexian (inhibidor del factor XI) no se asoció a un incremento de eventos hemorrágicos ni redujo la ocurrencia de eventos isquémicos, en relación al placebo.
Se incluyeron para el análisis un total de 1601 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 68 años, con un 23% de sexo femenino. La mediana de tiempo desde el IAM hasta la inclusión fue de 4 días, siendo la mayoría de los IAM con elevación del segmento ST (54%) y revascularizados mediante angioplastia coronaria en el 100% de los eventos indice. A su vez, dentro del esquema antitrombótico prescrito, vale resaltar que el 80% de la cohorte se encontraba bajo tratamiento con aspirina+iP2Y12 potente (ticagrelor/prasugrel).
Mediante la cuantificación del factor XI se observó una notable reducción de su actividad en las diferentes dosis de asundexian administradas, evidenciándose una reducción de >70% en la dosis de 10mg/día, >80% en la dosis de 20mg/día y de >90% en la dosis 50 mg/día luego del seguimiento a 4 semanas, respectivamente. En este contexto, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia de sangrados BARC 2,3 o 5 entre las diferentes dosis administradas de asundexian, en relación al placebo (HR 0.98 [IC95% 0.71-1.35]).
En términos del objetivo primario de eficacia, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos bajo tratamiento con asundexian, en relación al placebo (asundexian 20mg/día +asundexian 50 mg/día vs. placebo. HR 1.05 [IC95% 0.69-1.61]).
Se observó una baja tasa de eventos clínicos adversos, sin una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos bajo tratamiento con asundexian en relación a placebo. Se remarca la baja tasa de eventos hemorrágicos considerando a la adición de asundexian al tratamiento con DAPT, siendo que el 80% de la cohorte analizada recibía un iP2Y12 potente y el elevado porcentaje de reducción de la actividad del factor XI en las diferentes dosis de asundexian administradas. A su vez, la ausencia de diferencias significativas en términos de reducción de eventos isquémicos puede fundamentarse en el bajo número de eventos por rama de tratamiento.
