La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) representa una de las entidades más complejas y heterogéneas dentro del espectro de la insuficiencia cardíaca. En este contexto, la obesidad, la resistencia a la insulina (RI) y la diabetes tipo 2 son condiciones altamente prevalentes que se han vinculado a un peor pronóstico. Sin embargo, el grado en que cada uno de estos factores contribuye de forma independiente a las alteraciones cardíacas estructurales y funcionales aún no está del todo claro.
Un reciente análisis del estudio PVDOMICS abordó esta cuestión con el objetivo de determinar la contribución relativa de la obesidad, la RI y la diabetes a las anormalidades cardíacas izquierdas en pacientes con ICFEp. Para ello, se analizaron parámetros de adiposidad como el índice de masa corporal (IMC), la masa grasa medida por bioimpedancia y la circunferencia de cintura, junto con la evaluación de la RI mediante el índice HOMA-IR. Se compararon las presiones capilares pulmonares en cuña (PCWP) en reposo y durante el ejercicio, estratificando a los pacientes según obesidad (IMC ≥30 kg/m²), presencia de RI (HOMA-IR ≥2,6) y diagnóstico de diabetes. Los hallazgos fueron validados posteriormente en una cohorte independiente de pacientes con ICFEp.
De los 276 pacientes incluidos, el 89 % presentaba una relación cintura/talla aumentada y el 60 % tenía obesidad según el IMC. Entre estos últimos, el 69 % tenía RI y el 45 % diabetes. Por otro lado, entre los 110 pacientes con IMC <30 kg/m², el 40 % presentaba RI y el 25 % diabetes. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,0001), lo que confirma que el exceso de adiposidad y las alteraciones metabólicas coexisten con alta frecuencia en esta población.
Sin embargo, al analizar la relación entre estos factores y las alteraciones cardíacas, surgieron diferencias relevantes.
La presencia de RI no se asoció con mayor remodelado del corazón izquierdo ni con un aumento de la PCWP. En contraste, la obesidad —independientemente de si coexistía o no con RI— sí mostró una asociación significativa con mayor dilatación biventricular, peor rendimiento funcional durante el ejercicio, menor calidad de vida y mayores valores de PCWP tanto en reposo como en esfuerzo (p < 0,01 en todos los casos). Específicamente, la obesidad se asoció con un aumento de 4,4 mmHg en la PCWP en reposo y esfuerzo (IC 95 %: 2,5 a 6,4 mmHg; p < 0,0001), cifra que se mantuvo incluso tras ajustar por el valor de HOMA-IR (+4,7 mmHg; IC 95 %: 2,7 a 6,7 mmHg; p < 0,0001).
Asimismo, se observó que un mayor IMC, mayor masa grasa y mayor circunferencia de cintura se asociaron con valores más elevados de PCWP en reposo y ejercicio (p < 0,0009 en todos los casos). En cambio, el HOMA-IR no mostró una asociación significativa con la PCWP (+0,01 mmHg; IC 95 %: −0,13 a +0,16 mmHg; p = 0,84), sugiriendo que la resistencia a la insulina no desempeña un papel directo sobre la hemodinamia cardíaca.
Resultados similares se obtuvieron al reemplazar la variable de RI por el diagnóstico de diabetes: mientras el IMC seguía siendo un predictor independiente de mayor PCWP en la cohorte de validación (n = 254), la diabetes no mostró asociación significativa. En este grupo, por cada kg/m² de aumento en el IMC se registró un incremento de 0,19 mmHg en la PCWP (IC 95 %: 0,11 a 0,27 mmHg; p < 0,0001).
¿Qué podemos recordar?
El exceso de adiposidad está presente en la mayoría de los pacientes con ICFEp, incluso en aquellos que no se consideran obesos según el IMC, lo que resalta la necesidad de seguir investigando terapias cardiometabólicas en pacientes con ICFEp y exceso de adiposidad con IMC <30 kg/m².
Aunque el exceso de grasa corporal se asocia con resistencia a la insulina y diabetes, el remodelado cardíaco, la hemodinamia y el deterioro funcional se correlacionan de manera independiente con la grasa corporal, pero no con la resistencia a la insulina. Estos hallazgos sugieren que la diabetes actúa principalmente como un marcador de mayor adiposidad en la ICFEP, con un impacto directo menor sobre la gravedad de la insuficiencia cardíaca.
