Las tasas de obesidad y trastornos metabólicos relacionados han aumentado dramáticamente en los últimos años con graves consecuencias para la salud a largo plazo de la población en todo el mundo. Aunque la interacción entre los diversos trastornos metabólicos es cada vez más reconocida, actualmente las estrategias de manejo a menudo se dirigen a trastornos metabólicos individuales, limitando el impacto de tratamiento en la reducción del riesgo.
La Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS, por sus siglas en inglés) aborda esta problemática a través de una declaración de consenso que proporciona un marco clínicamente manejable basado en la fisiopatología de los trastornos metabólicos sistémicos asociados al exceso adiposidad. El documento adopta un enfoque holístico de estos trastornos que los divide en tres etapas procesables para reflejar la progresión de la enfermedad.
Definición. El trastorno metabólico sistémico (TMS) comprende un cúmulo de anormalidades metabólicas que afectan a múltiples órganos, lo que conduce a un aumento de la morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Dicha condición tiene una etiología heterogénea con diversos, aunque convergentes, mecanismos patogénicos subyacentes. Estos mecanismos avanzan y crean un círculo vicioso que oscurece la identificación de los mecanismos patogénicos iniciales, obstaculizando un enfoque holístico de la prevención. El TMS puede ser iniciado por varios factores etiopatogénicos determinados por un órgano con un rasgo genético específico de la vulnerabilidad a una dieta poco saludable y sedentarismo.
El principal motor de los TMS es el balance energético positivo sostenido, que promueve el almacenamiento de grasa en órganos tales como el hígado, corazón, músculo, páncreas, y riñones, lo que conduce a la resistencia a la insulina y a la inflamación sistémica. La predisposición genética y las disparidades socioeconómicas influyen aún más en la probabilidad de desarrollarlos, los cuales pueden evolucionar en tres estadios:
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- Estadio 1: progresión de las anomalías metabólicas sin daño de órganos.
- Estadio 2: Aparición de daños tempranos de órganos.
- Estadio 3: Daño orgánico tardío avanzado.
Este consenso pone de relieve la importancia de tratar los TMS en una etapa temprana y pretende aumentar la percepción de los profesionales de la salud de que más de un órgano podría verse afectado, por ello la evaluación colectiva de los factores de riesgo interrelacionados es esencial para permitir una acción integral lo más pronto posible enfocada en la prevención. Por lo tanto, los individuos con exceso de adiposidad deben ser evaluados para múltiples factores de riesgo metabólicos antes de la evidencia de progresión de la enfermedad.
El sistema de estadificación incluye criterios diagnósticos para cada etapa del TMS, y el panel de Consenso de la EAS utilizó estos criterios para determinar su prevalencia en los participantes europeos del Biobanco del Reino Unido, con los siguientes porcentajes: 58% en el estadio 1 y 19% en el estadio 2. Los pacientes en estadio 2 presentaron un riesgo 49% mayor de mortalidad por todas las causas en comparación con aquellos en estadio 1, tras ajustar por edad y sexo. En otras palabras, más de la mitad de la población de este biobanco del Reino Unido presenta TMS en estadio 1, y la gestión clínica debe centrarse en reducir el número de personas que desarrollan estos trastornos metabólicos sistémicos, así como en prevenir la progresión hacia el estadio 2, y con mayor razón, al estadio 3.
Puntos clave del consenso
- El TMS es complejo y multifactorial, resultante de alteraciones metabólicas que afectan a múltiples órganos. A menudo surge debido al exceso disfuncional de adiposidad, particularmente visceral, impulsada por un desequilibrio entre la ingesta y gasto energético.
- El TMS progresa a través de varias etapas, con la fase inicial impulsada por las predisposiciones genéticas y los hábitos/estilo de vida, llevando eventualmente a la disfunción multiorgánica con aumento de la morbilidad y mortalidad.
- La obesidad visceral es el motor central del TMS, contribuyendo a la resistencia a la insulina, MASLD, dislipidemia aterogénica, hipertensión e inflamación. La acumulación de lípidos en tejidos ectópicos como el hígado, músculos, y páncreas desencadena una respuesta fibro-inflamatorio específico de cada órgano, dando lugar a diversas disfunciones metabólicas que aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares.
- Los factores genéticos contribuyen a la susceptibilidad al TMS, con estimados de heredabilidad en un rango de 40% a 70% para diferentes componentes. Las predisposiciones genéticas, como las que favorecen la acumulación de grasa visceral se asocian a mayores riesgos de condiciones tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, particularmente entre ciertos grupos étnicos. Más aún, los factores derivados de hábitos/estilo de vida pueden exacerbar el riesgo genético de desarrollar TMS
- Los cambios de hábito/estilo de vida son la piedra angular del tratamiento para todas las etapas y debe combinarse con tratamiento farmacológico y, en casos extremos con cirugía metabólica. Muchos de estos enfoques se dirigen a más de una de las manifestaciones sistémicas. Debido a la compleja interacción de los factores que contribuyen al desarrollo y progresión de TMS, se requiere de una estrategia individualizada apropiada y multifacética para la debida eficacia.
- Las opciones terapéuticas farmacológicas son amplias y, por lo general se necesitaran dos o tres de los distintos grupos terapéuticos, entre los cuales se encuentran los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), agonistas doble y triple (tirzepatide y servodutide, respectivamente), inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa, drogas hipolipemiantes (estatinas, estatina + metformina, fibratos, icosapentetil, y las nuevas drogas para la hipertrigliceridemia: oligonucleótidos antisentidos, terapias basadas en siRNA, anticuerpos monoclonales), antihipertensivos y antiinflamatorios como la colchicina. Es necesario destacar que el grupo de los agonistas del receptor de GLP-1 son los que han mostrado una mayor experiencia clínica en distintas situaciones, pero no hay que olvidar que TMS es una condición multifactorial.
Comentarios
Se trata de un tema complejo minuciosamente revisado y bien documentado que alerta a los que trabajamos en el área de salud que la obesidad (el TMS más común) jamás existe aislada. Personalmente, acostumbro hacer un símil entre los factores de riesgo cardiometabólicos y los pandilleros, nunca andan solos.
