La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad rara y potencialmente mortal en la que los anticoagulantes formaron, durante décadas, parte del tratamiento de soporte. Esta práctica se sustentaba en hallazgos de trombosis in situ observados en estudios de autopsia, así como en análisis retrospectivos de la década de 1980 que sugerían una reducción de la mortalidad con warfarina. Sin embargo, con la llegada de terapias específicas y eficaces a partir de los años 2000, el papel de la anticoagulación comenzó a ser cuestionado, debido a la evidencia contradictoria, el mayor riesgo de sangrado y las interacciones farmacológicas con dichos tratamientos.
Las guías ESC/ERS reflejaron esta evolución: en 2009 recomendaron anticoagulación en pacientes con HAP idiopática, hereditaria o asociada a anorexígenos (Clase IIa, Nivel de Evidencia C); en 2015 la recomendación se degradó a Clase IIb (Nivel de Evidencia C), y en 2022 se abandonó la recomendación universal, proponiendo una decisión individualizada según la relación beneficio–riesgo.
El respaldo de estas recomendaciones provino principalmente de registros nacionales, cuyos resultados fueron dispares. El registro COMPERA mostró una reducción de la mortalidad a 3 años en pacientes con HAP idiopática tratados con anticoagulantes. En contraste, el registro REVEAL no halló beneficios y sugirió incluso un mayor riesgo en pacientes con HAP asociada a enfermedad del tejido conectivo (HAP-ETC). Otros registros reportaron resultados opuestos, mostrando beneficio en HAP-ETC, mientras que el registro PHAR de EE. UU. no encontró asociación alguna entre anticoagulación y supervivencia. Esta heterogeneidad ha dejado en evidencia la necesidad de nuevos datos epidemiológicos que aclaren el rol de la terapia anticoagulante en HAP.
En este contexto, Laurent Bertoletti y cols. llevaron a cabo un análisis basado en puntaje de propensión utilizando datos del Registro Nacional Francés de Hipertensión Pulmonar, incorporando posteriormente los resultados a un metanálisis actualizado de registros nacionales.
Entre los 1.597 pacientes diagnosticados con HAP entre 2009 y 2020, un total de 380 recibieron anticoagulantes al momento del diagnóstico.
La supervivencia mediana fue de 5,62 años (IC 95%: 4,76-6,58) en los pacientes tratados y de 5,37 años (IC 95%: 4,96-5,82) en aquellos que no los recibieron (HR: 0,997; IC 95%: 0,84-1,18; log-rank, p = 0,97).
Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos de HAP dentro del registro.
El metanálisis actualizado mostró hallazgos concordantes, sin asociación estadísticamente significativa entre el uso de anticoagulantes y la supervivencia en la población global con HAP (HR: 0,98; IC 95%: 0,78-1,23), ni en dos subgrupos predefinidos:
- HAP idiopática/hereditaria o asociada a anorexígenos (HR: 0,99; IC 95%: 0,79-1,25).
- HAP asociada a enfermedad del tejido conectivo (HR: 0,86; IC 95%: 0,52-1,42).
¿Qué nos deja este estudio?
El uso de anticoagulantes en la HAP no se asoció con una mayor supervivencia global en el registro nacional, y estos resultados fueron confirmados por el metanálisis actualizado.
Los autores concluyen que los ensayos clínicos aleatorizados continúan siendo el método más fiable para determinar de manera definitiva el valor terapéutico de la anticoagulación en esta población.
