En las últimas décadas se han publicado diversos estudios con el fin de determinar el beneficio de la realización de un abordaje terapéutico invasivo en pacientes con un síndrome coronario crónico (SCC). En este contexto, los estudios ISCHEMIA e ISCHEMIA-CKD aleatorizaron pacientes con SCC a la realización de un tratamiento médico óptimo (TMO) farmacológico conservador, o a un abordaje terapéutico (TMO más cinecoronariografía con eventual revascularización), y nos demostraron que en pacientes con SCC e isquemia al menos moderada, el abordaje invasivo no se asocia a una reducción de la ocurrencia de muerte ni eventos cardiacos adversos mayores en el seguimiento, aún en el subgrupo de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada concomitante. Hasta la fecha, no se ha realizado este análisis en el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus (DM).
El objetivo del presente estudio realizado por Jonathan Newman (NY, USA) y colaboradores fue determinar el beneficio de un abordaje terapéutico invasivo, en relación al TMO, en pacientes con SCC y DM concomitante.
Se incluyó para el análisis las cohortes de los estudios ISCHEMIA, definiendo a la DM como por antecedentes conocidos, como por la utilización de agentes hipoglucemiantes o una HbA1C ≥6.5%. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de mortalidad por todas las causas o infarto agudo de miocardio (IAM). La heterogeneidad de los datos observada por el análisis de la cohorte conjunta de los estudios ISCHEMIA, como su caracterización de acuerdo a la presencia o ausencia de DM, fue contrastada mediante un modelo de análisis Bayesiano, disminuyendo el efecto de potenciales variables confundidoras como el género, la utilización de insulina como tratamiento de la DM, fracción de eyección ventricular izquierda o severidad de la enfermedad coronaria ateroesclerótica.
En pacientes con diabetes mellitus, síndrome coronario crónico e isquemia moderada, la implementación de un abordaje terapéutico invasivo sistemático no presenta un beneficio en relación al manejo conservador.
Se analizaron un total de 5900 pacientes, con una mediana de edad de 64 años, un 24% de sexo femenino, y una mediana de tasa de filtrado glomerular (TFG) de 80 mL/min/1.73m2. Dentro del subgrupo de pacientes con DM concomitante (n=2553, 43%), la mediana de HbA1C fue de 7%, y el 30% se encontraban bajo tratamiento con insulina. Se observó que el subgrupo de pacientes diabéticos presentaba un incremento de 49% de probabilidad de muerte e IAM, en relación a los no diabéticos (HR 1.49 [IC 95% 1.31-1.70]; p<0.001).
Con una mediana de seguimiento de 3.1 años, la sobrevida libre de eventos fue de 0.54 (IC 95% 0.48-0.60), y de 0.66 (IC 9% 0.61-0.71) para pacientes diabéticos y no diabéticos, respectivamente, reflejando un descenso del 12% de la sobrevida libre de eventos en el subgrupo de pacientes diabéticos (IC95% 4-20). A su vez, los pacientes con DM bajo tratamiento con insulina presentaron una sobrevida libre de eventos de 0.52 (IC95% 0.42-0.56), y de 0.49 (IC95% 0.42-0.56) dentro del sexo femenino y masculino, respectivamente.
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No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la estrategia terapéutica impartida en términos de ocurrencia de muerte por todas las causas o IAM entre pacientes diabéticos y no diabéticos, aun luego del análisis mediante características basales o anatómicas.
