El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha demostrado ser no inferior o superior a la cirugía de reemplazo de válvula aórtica (CRVA) en diferentes escenarios clínicos. Sin embargo, estos estudios excluyeron a pacientes con necesidad de revascularización miocárdica, a pesar de que la enfermedad arterial coronaria (EAC) es común en la estenosis aórtica severa debido a mecanismos fisiopatológicos compartidos.
Las guías clínicas recomiendan la CRVA combinada con CRM en estos casos. Sin embargo, el TAVI junto con la angioplastia coronaria (ATC) han surgido como una alternativa viable.
En un estudio multicéntrico retrospectivo llevado a cabo en España, Ignacio J. Amat-Santos y cols. buscaron comparar los resultados clínicos a un año de la CRVA + CRM frente al TAVI + ATC en pacientes con estenosis aórtica severa y EAC significativa.
El criterio de valoración principal fue el compuesto de mortalidad por cualquier causa y accidente cerebrovascular (ACV) al año.
En este estudio se incluyeron 1,342 pacientes. Aquellos sometidos a TAVI + ATC, que representaron el 46.6% de la muestra, eran de mayor edad (81.6 ± 5.8 años frente a 72.1 ± 7 años; P < 0.001), con una mayor proporción de mujeres (43.3% frente a 23.8%; P < 0.001), mayor prevalencia de enfermedad renal crónica (40.6% frente a 14.9%; P < 0.001) y puntuaciones más altas en el índice de riesgo STS (4.3% frente a 2.2%; P < 0.001).
En contraste, los pacientes sometidos a CRVA + CRM (53.1% de la muestra) presentaban una enfermedad coronaria más extensa, con mayor prevalencia de enfermedad de tres vasos (19.2% frente a 11.8%; P < 0.001) y enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (14.5% frente a 8%; P < 0.001). Además, el puntaje SYNTAX fue significativamente mayor en este grupo (28.9 ± 8.2 frente a 26.7 ± 6.9; P = 0.031).
En cuanto a la severidad de la estenosis aórtica, esta fue mayor en el grupo de TAVI + ATC, con un área valvular aórtica promedio de 0.7 ± 0.19 cm² frente a 0.8 ± 0.2 cm² (P < 0.001). No se observaron diferencias significativas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre ambos grupos.
En términos de procedimientos, el 21.1% de los pacientes sometidos a CRVA + CRM recibieron tres o más injertos coronarios, y en el 90.3% se utilizó una válvula biológica, logrando una revascularización completa en el 89.6% de los casos. Por otro lado, en el grupo de TAVI + ATC, la ATC se realizó antes del TAVI en el 50.9% de los casos, durante el procedimiento en el 16.3% y después del TAVI en el 32.8%. Además, el 19.1% recibió tres o más stents, y el 42.7% fue tratado con una válvula balón expandible. La revascularización completa se logró en el 83.4% de este grupo (P < 0.001).
El éxito técnico fue elevado en ambos grupos, con una tasa del 98.4% en CRVA + CRM frente al 96% en TAVI + ATC (P = 0.008). La mortalidad periprocedimiento fue similar entre ambos grupos (0.8% frente a 0.7%; P = 0.99).
A los 30 días, el punto final primario de mortalidad y ACV fue significativamente mayor en el grupo de quirúrgico en comparación con el grupo percutáneo (12.2% vs. 4.7%; P = 0.005). Incluso tras el emparejamiento por puntaje de propensión, estas diferencias se mantuvieron (8.8% frente a 4.5%, P = 0.002).
Al cabo de un año, las diferencias en mortalidad y ACV seguían siendo significativas, favoreciendo al grupo de TAVI + ATC.
Cabe mencionar que la insuficiencia aórtica paravalvular moderada a severa fue más frecuente en el grupo de TAVI tanto a 30 días como a un año. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio ni en la necesidad de nuevas revascularizaciones al año.
¿Qué podemos recordar?
A pesar de un menor riesgo basal, los pacientes sometidos a CRVA + CRM presentaron mayores tasas de mortalidad y ACV en comparación con aquellos tratados con TAVI + ICP. Estos hallazgos subrayan la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados a gran escala para confirmar los resultados.
