Recientemente Le Bras y col. publicaron los resultados de la evaluación económica del estudio FLOWER-MI, analizando la costo-efectividad y costo-utilidad de la angioplastia coronaria guiada por medición de la reserva fracción de flujo comercial, un punto final secundario pre especificado.1
La hipótesis del trabajo era que el costo adicional de la medición de reserva fraccional de flujo (FFR) sería compensado por una disminución en el uso de stents y una menor cantidad de eventos.
El estudio multicéntrico aleatorizado no-ciego FLOWER-MI incluyó 1171 pacientes cursando un síndrome coronario agudo con supra desnivel del segmento ST (SCACEST) y enfermedad de múltiples vasos (EMV) con el objetivo de determinar si la revascularización completa con angioplastia coronaria guiada por reserva fraccional de flujo (FFR-PCI) era superior a la guiada por angiografía (angio-PCI).3
Al año, no se observaron diferencias significativas entre ambas ramas de tratamiento en el punto final primario compuesto de muerte, infarto no fatal u hospitalización no planificada con revascularización urgente. Hubo un 30% menos de angioplastias en el grupo FFR-PCI.
El análisis económico incluyó costos, eventos y QALYs para cada grupo, bajo la perspectiva del proveedor de salud con un horizonte temporal de 1 año y analizó la incertidumbre con un análisis de sensibilidad probabilístico. Se utilizó el cuestionario EQ-5D-5L de calidad de vida.
Los costos de los recursos hospitalarios se obtuvieron del sistema nacional de salud en Francia ajustados por la severidad del evento, la duración de internación y el requerimiento de área crítica. Los costos de los dispositivos como stents y guías de FFR provenían del valor establecido por el seguro médico. Las guías coronarias tenían el costo establecido por el fabricante.
La admisión inicial el grupo FFR-PCI fue más prolongada en (5,3±3,78 vs 5,19± 4,63 días; p 0.02) y utilizó menor número de stents (2,41± 1,29 vs 2,82±1,17; p <0.01).
Al año no hubo diferencias en el número de internaciones (413±1.665 vs 308±1.387; p 0.24), aunque el grupo FFR-PCI tuvo costos significativamente superiores por paciente (€ 7.560±2.218 vs 7.089±1.991; p <0.01), sin diferencias en los eventos mayores (MACE: 0,075± 0,327 vs 0,057±0,309; p 0.34), ni en los QALYs (0,860±0,192 vs 0,871±0,178; p 0.49).
Con estos resultados, la estrategia de revascularización FFR-PCI fue dominada en un 80% dentro del análisis sensibilidad probabilístico, siendo más costosa y menos efectiva, con tan sólo 9% de probabilidades de ser costo-efectiva.
A diferencia del estudio FAME que demostró costo-efectividad de FFR-PCI en pacientes estables, el estudio FLOWER-MI se realizó en pacientes agudos, con diferentes criterios de severidad, de revascularización completa, menor costo de stents y de la guía FFR, además de internaciones más prolongadas y con mayor número de stents.
Los resultados económicos son sensibles al costo relativo de los stents y FFR. Por ejemplo, en USA los stents liberadores de drogas (DES) son 3 veces más caros que las guías FFR, en cambio en Europa el costo de ambos dispositivos es similar.
Las limitaciones del trabajo consisten en: a) una baja incidencia de eventos con intervalos de confianza muy amplios; b) no inclusión de costos de drogas o extrahospitalarios; c) la revascularización de las lesiones no culpables se realizó sólo 4% en el procedimiento índice; d) las diferencias regionales en cuanto al costo de los dispositivos; e) no consideró calidad de vida durante los eventos adversos y f) se trató de un estudio no-ciego.
Como conclusión en pacientes con STEMI y MV la revascularización guiada por angiografía tuvo mayor costo-efectividad y costo-utilidad que la estrategia FFR-PCI.
Costo-efectividad:2
Razón de costo-efectividad incremental (ICER)
ICER = D Costos ($) (C2 – C1) / D Efectividad (vidas, años) (E2 – E1)
Costo-utilidad:2
Razón de costo utilidad incremental (ICUR) mide QALYs (años de vida ajustados por calidad)
ICUR = D Costos ($) (C2 – C1) / D Efectividad (QALY2 – QALY1)
Referencias
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Le Bras A, Puymirat E, Rabetrano H, et al. Economic evaluation of fractional flow reserve-guided versus angiography-guided multivessel revascularisation in ST-segment elevation myocardial infarction patients in the FLOWER-MI randomised trial. EuroIntervention. Published online February 22, 2022. doi:10.4244/EIJ-D-21-00867
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Vohora D, Singh G, eds. Pharmaceutical Medicine and Translational Clinical Research. Academic Press; 2017.
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Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308.
