El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las complicaciones más devastadoras de la cirugía de revascularización coronaria (CRM). Se ha demostrado que la estenosis carotídea severa es un predictor independiente de ACV en postoperatorio de la CRM. Sin embargo, la estrategia de tratamiento óptima para estos pacientes sigue siendo objeto de debate y no se ha llegado a un consenso definitivo.
Existen diferentes enfoques para abordar la enfermedad coronaria y carotídea concomitante en pacientes que requieren CRM. Estos incluyen la cirugía combinada carotídea y coronaria, la endarterectomía carotídea (EC) y CRM en etapas, así como la realización únicamente de la CRM sin intervención carotídea. Estudios previos han comparado estas estrategias, pero los resultados obtenidos han sido inconsistentes.
En este contexto clínico, surgen varios interrogantes clínicos relevantes, que aún carecen de respuesta definitiva. ¿Cuál es la seguridad y eficacia de la intervención carotídea adicional en pacientes que requieren CRM en comparación con aquellos que solo se someten a CRM? Además, en caso de ser beneficioso, es importante determinar el momento óptimo para llevar a cabo dicha intervención (ya sea de forma combinada o en etapas), así como la secuencia y el método utilizado (revascularización carotidea quirúrgica o percutánea).
Para abordar estos interrogantes se llevó a cabo un metaanálisis que incluyó dos ensayos controlados aleatorizados y 23 estudios observacionales, con un total de 32.473 pacientes que fueron sometidos a EC y CRM combinadas (n = 20.204), EC y CRM en etapas (n = 6882), CRM y EC en etapas (n = 340), angioplastia carotídea (AC) y CRM independientemente del momento y secuencias (n = 1224), y solo CRM (n = 3823).
Ninguna estrategia demostró una ventaja significativa sobre la CRM sola en todos los eventos perioperatorios.
La estrategia de EC y CRM realizada en etapas se asoció con la tasa perioperatoria más baja de ACV/ataques isquémicos transitorios (AIT), siendo significativamente inferior a una estrategia de AC y CRM (OR 0,52, IC95%: 0,36-0,76), así como a una estrategia de CRM y EC realizadas en etapas (OR 0,41, IC95%: 0,23-0,74).
No obstante, esta estrategia se asoció con la mayor mortalidad perioperatoria (OR 2.50, IC95%: 1.67-3.85, en comparación con la AC y CRM) y una mayor tasa de infarto de miocardio tanto en comparación frente a la AC y CRM (OR 3.70, IC95%: 1.16-12.5) como frente a la EC y CRM combinada (OR 2.50, IC95%: 1.35-4.55).
Mensaje para llevar:
La presencia de enfermedad carotídea en pacientes sometidos a cirugía cardiaca aumenta el riesgo de eventos adversos, y no hay una conducta uniforme para estos pacientes.
En este estudio se observó que ninguna estrategia demostró ser superior que la cirugía coronaria sin revascularización carotídea. Sin embargo, dentro de las estrategias donde se revascularizaba la carótida, la estrategia de cirugía carotídea y luego cardíaca (en etapas) demostró reducción de eventos neurológicos a expensas de mayor infarto y mortalidad.
Estos resultados destacan la importancia de un enfoque personalizado con el objetivo de determinar las indicaciones adecuadas para la intervención carotídea en estos pacientes.
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