La miocarditis, caracterizada por la inflamación del miocardio, puede presentarse de diversas formas, desde síntomas leves hasta casos graves que amenazan la vida, como insuficiencia cardiaca aguda, arritmias malignas o shock cardiogénico.
El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado el Consenso de Expertos 2024, liderado por por Mark H. Drazner. Este documento aborda desafíos diagnósticos y terapéuticos, destacando la importancia de reconocer las diferentes etapas clínicas de la enfermedad, implementar herramientas diagnósticas avanzadas como la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la biopsia endomiocárdica (BEM), y considerar aspectos emergentes como la predisposición genética y los determinantes sociales de salud. Además, enfatiza la necesidad de un seguimiento longitudinal adecuado y un manejo multidisciplinario para optimizar los resultados clínicos.
A continuación se detallan los 10 puntos clave:
1. Presentación clínica: Los clínicos deben estar atentos a las tres presentaciones clásicas de la miocarditis: dolor torácico, insuficiencia cardíaca (IC) /shock y síntomas relacionados con arritmias (como presíncope o síncope). En personas jóvenes, un antecedente de infección viral o factores de riesgo que definan la etapa A (en riesgo de miocarditis), seguido de cualquiera de estos síntomas cardiovasculares, debe aumentar la sospecha diagnóstica.
2. Uso de troponina de alta sensibilidad: es una prueba diagnóstica común en pacientes con sospecha de miocarditis; sin embargo, algunos pacientes no presentarán niveles elevados. Se necesita más investigación para determinar si niveles normales, por debajo de los límites de detección de los ensayos de quinta generación, pueden servir como estrategia para descartar esta enfermedad y para evaluar la utilidad pronóstica de mediciones seriadas.
3. La resonancia magnética cardíaca (RMC) y la biopsia endomiocárdica (BEM) son pruebas fundamentales para el diagnóstico de miocarditis. La RMC permite un diagnóstico no invasivo de miocarditis sintomática o etapa B. El diagnóstico por RMC se basa en la detección de anomalías en las imágenes T1 y T2. Sin embargo, en pacientes con ciertas presentaciones—como función ventricular reducida, inestabilidad hemodinámica/IC sintomática o inestabilidad eléctrica—se recomienda realizar una BEM para identificar condiciones específicas que requieran terapias dirigidas a la etiología, incluyendo inmunosupresores.
4. Se propone una nueva clasificación en 4 etapas para la miocarditis:
- Etapa A: Pacientes con factores de riesgo o exposición a ellos.
- Etapa B: Asintomáticos con evidencia de inflamación miocárdica.
- Etapa C: Miocarditis sintomática.
- Etapa D: Miocarditis avanzada con inestabilidad hemodinámica o eléctrica que requiere intervención.
5. Se necesita investigación para definir las trayectorias de estas 4 etapas, incluido el riesgo de progresión a IC crónica. Preguntas clave aún sin respuesta incluyen: la tasa de progresión de la etapa A a etapas más avanzadas; la frecuencia de la etapa B durante el desarrollo o resolución de la miocarditis; qué explica las tasas variables de progresión y mejora entre pacientes; y en qué momento la etapa D se vuelve irreversible.
6. La estratificación del riesgo en pacientes con miocarditis sintomática guía la decisión de referirlos a un centro avanzado de IC con un equipo multidisciplinario especializado en miocarditis. Debe haber un umbral bajo para transferir pacientes con características de alto riesgo, como función ventricular severamente reducida, IC sintomática, inestabilidad hemodinámica o inestabilidad eléctrica (arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco).
7. El seguimiento de pacientes con miocarditis no termina tras 2 o 3 semanas, incluso si los síntomas desaparecen. Se recomiendan estudios de imagen cardíaca:
- A corto plazo (2-4 semanas): Un ecocardiograma para detectar deterioro nuevo o progresivo de la función ventricular izquierda, sugestivo de miocarditis de células gigantes.
- A los 6 meses: Otro estudio de imagen, ya sea un ecocardiograma (para miocarditis de bajo riesgo en etapa C) o una RMC (para miocarditis de riesgo mayor en etapa C o etapa D). Es necesario abogar por la cobertura de estos estudios por parte de seguros médicos.
8. Dado el reconocimiento creciente de la predisposición genética a la miocarditis, se recomienda asesoramiento y pruebas genéticas para todos los pacientes que lo consientan. Si se identifica una variante patogénica, debe realizarse un tamizaje en cascada de familiares, permitiendo la vigilancia clínica y, cuando sea necesario, el manejo y tratamiento según las guías.
9. La seguridad para retornar a actividades físicas intensas se guía por una RMC de seguimiento, monitoreo de 24 horas para arritmias y pruebas de esfuerzo, típicamente a los 6 meses del diagnóstico. En algunos atletas, estas evaluaciones pueden realizarse a los 3 meses después del episodio inicial de miocarditis para considerar su regreso al deporte competitivo.
10. Las siguientes son áreas proritarias de investigación:
- El impacto de los determinantes sociales de la salud en el desarrollo y progresión de la miocarditis.
- La creación de registros internacionales con la participación de múltiples actores.
- Mejoras en la fenotipificación mediante biomarcadores novedosos, estrategias de imagen y una interpretación patológica más precisa de las muestras de BEM, incluyendo el uso de PCR para detección viral.
- Evaluar los beneficios de la inmunosupresión en miocarditis linfocítica mediante ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados.
- Determinar si la descarga del ventrículo izquierdo en pacientes con ECMO mejora los resultados.
- Comprender mejor la carga psicológica en pacientes y cuidadores tras un episodio de miocarditis.
Este consenso representa un paso fundamental para mejorar la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de la miocarditis, guiando la práctica clínica hacia un enfoque más preciso y personalizado.
