A pesar de los innegables progresos en las terapias farmacológicas, la enfermedad aterosclerótica carotídea (CarAD, por sus siglas en inglés) sigue siendo una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV), a menudo incapacitante o fatal. La estenosis carotídea también constituye un marcador de riesgo cardiovascular global. Los avances en imágenes y farmacología, el progreso en el manejo agudo del ACV y la evidencia proveniente de ensayos clínicos recientes y registros han ampliado notablemente la base de conocimiento para la toma de decisiones clínicas en CarAD.
Las especialidades médicas centrales en el manejo de pacientes con CarAD incluyen neurología, radiología, medicina del ACV, cardiología, angiología, oftalmología, cirugía vascular, neurorradiología y neurocirugía. Las guías de manejo de CarAD de diferentes sociedades profesionales pueden variar en metodología y perspectiva, lo que plantea un desafío para la consistencia en la atención del paciente.
Para desarrollar una actualización de consenso eficaz sobre el manejo contemporáneo de CarAD, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) conformó un panel multidisciplinario con expertos de Europa y Estados Unidos. Un grupo diverso de autores, incluidos líderes de opinión clave de las distintas especialidades no intervencionistas e intervencionistas, junto con un representante de los intereses de los pacientes, permitió un enfoque equilibrado para crear una base de conocimiento integral que respalde las decisiones clínicas actuales.
A continuación se resumen los 10 puntos clave del documento:
- Los ACV relacionados con la carótida pueden prevenirse en gran medida
La estenosis carotídea aterosclerótica es un factor de riesgo mayor y modificable para el ACV isquémico. Las estrategias de prevención incluyen detección, control de factores de riesgo, terapia médica óptima y revascularización carotídea en pacientes con mayor riesgo de ACV. Prevenir los ACV relacionados con la carótida es fundamental, ya que una vez ocurrido un ACV incapacitante no existe tratamiento que revierta la pérdida de tejido cerebral.
- El riesgo de ACV determina el manejo
Existe un gradiente de riesgo de ACV según el grado de estenosis carotídea. Los pacientes con mayor riesgo deben ser evaluados para revascularización además de la modificación de factores de riesgo y la intensificación de la terapia médica. Se necesitan puntajes validados de predicción de riesgo (análogos a CHA₂DS₂-VASc o mCARS en fibrilación auricular) para los pacientes con CarAD. Entre los factores de riesgo clave se incluyen diabetes, hipertensión, antecedentes de enfermedad cardiovascular y dislipidemia. La detección selectiva de CarAD puede mejorar el control de factores de riesgo y optimizar la terapia médica. Programas de detección dirigidos en poblaciones bien definidas podrían aportar importantes beneficios en salud pública.
- Enfoque de equipo neurovascular multidisciplinario
Al igual que en la enfermedad coronaria, valvulopatías y enfermedad arterial periférica, el manejo de CarAD debe ser una tarea multidisciplinaria. El concepto de Equipo Neurovascular, modelado a partir del Heart Team, reúne diferentes especialidades para ofrecer atención personalizada y estratificada. Integrando imágenes avanzadas y evaluación de riesgo, el equipo asegura que las decisiones terapéuticas se adapten a las necesidades del paciente. Este consenso multidisciplinario facilita traducir mensajes de diferentes guías aplicables al cuidado individual. El enfoque colaborativo permite sopesar ventajas y desventajas de la terapia médica sola, el stenting carotídeo o la cirugía carotídea, brindando recomendaciones consistentes al paciente.
- Participación del paciente en las decisiones sobre su atención
El paciente ocupa una posición central en las decisiones sobre su tratamiento. Debe recibir información completa sobre el riesgo de ACV relacionado con la enfermedad y las opciones terapéuticas, incluidos los riesgos y beneficios de cada una. Las opciones viables deben discutirse con el paciente, permitiendo así una toma de decisiones informada. Involucrar al paciente (y, con su consentimiento, a familiares o cuidadores) puede mejorar la adherencia a la terapia médica a largo plazo. Deben respetarse sus preferencias, incluido el modo de revascularización cuando esté indicado.
- La composición y morfología de la placa aportan información sobre el riesgo de ACV más allá de la estenosis luminal
Los ensayos históricos establecieron el beneficio de la endarterectomía y del stenting carotídeo en pacientes con estenosis significativa, llevando a depender excesivamente de este único parámetro. Sin embargo, la evidencia emergente muestra que la morfología y composición de la placa son determinantes clave del riesgo de ACV y deben integrarse en la estratificación contemporánea del riesgo.
Características de alto riesgo asociadas con mayor probabilidad de ACV incluyen:
- Cambios estructurales: aumento de volumen de la placa, estenosis progresiva, nódulos cálcicos intraluminales, ulceraciones, erosiones endoteliales, rotura de la cápsula fibrosa.
- Marcadores de composición: hipodensidad, neovascularización, hemorragia intraplaca, núcleo lipídico necrótico, trombo intraluminal.
- Factores inflamatorios.
Estudios recientes a gran escala confirman que la composición y morfología de la placa son al menos tan relevantes como la severidad de la estenosis para determinar el riesgo de ACV. Factores individuales como antecedentes familiares, diabetes, embolismos cerebrales asintomáticos y reserva cerebrovascular reducida también influyen.
- Los pacientes con ACV carotídeo agudo deben someterse a recanalización de urgencia
Los ACV agudos relacionados con la carótida, incluidas las lesiones en tándem (estenosis extracraneal e intracraneal), requieren tratamiento endovascular inmediato, al igual que otras oclusiones de grandes vasos cerebrales. Los ataques isquémicos transitorios carotídeos exigen tratar con urgencia la causa subyacente mediante revascularización precoz, ya que la demora puede provocar daño cerebral prevenible. La estrategia de “esperar y ver” es perjudicial, dado el riesgo de lesión cerebral progresiva y recurrencia.
- Revascularización carotídea en pacientes con mayor riesgo de ACV
Si bien algunos datos sugieren que el riesgo de ACV en CarAD ha disminuido gracias a los avances médicos, aún hay pacientes que presentan ACV a pesar de la terapia farmacológica intensiva. No existe evidencia aleatorizada que demuestre que la terapia médica sola reduzca de manera suficiente el riesgo de ACV carotídeo. Muchos pacientes permanecen en alto riesgo pese a recibir tratamiento triple (antiagregantes, estatinas, antihipertensivos). En estos casos, la revascularización carotídea bien ejecutada y de bajo riesgo puede aportar beneficios significativos. Los avances en técnicas (anestesia local, control intraoperatorio por imágenes, protección cerebral mejorada y stents antiembólicos) han optimizado los resultados. Datos a largo plazo muestran que la revascularización asociada a terapia médica ofrece protección duradera contra el ACV.
- Las decisiones terapéuticas deben basarse en la evidencia contemporánea
La medicina basada en la evidencia no se restringe a ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis; implica utilizar la mejor evidencia externa disponible para responder una pregunta clínica, integrándola con la experiencia individual.
- Importancia del entrenamiento operatorio, control y aseguramiento de la calidad
La competencia en las intervenciones carotídeas es esencial para lograr resultados óptimos. Existe relación directa entre volumen de procedimientos y experiencia, lo que hace que la formación estructurada sea fundamental. El entrenamiento en simuladores de alta fidelidad, modelos tridimensionales impresos y modelos cadavéricos perfundidos es altamente realista y recomendado como parte del proceso de acreditación. Las auditorías de procedimientos forman parte esencial del control de calidad.
- Direcciones futuras
Con las bajas tasas de eventos adversos en la revascularización carotídea contemporánea, los ensayos aleatorizados de gran escala se vuelven cada vez más difíciles de realizar. Estudios diseñados para evaluar diferencias en embolismos cerebrales (marcadores de riesgo de ACV procedimental) pueden desempeñar un papel creciente en la toma de decisiones. Los registros bien mantenidos de pacientes consecutivos aportan datos valiosos del mundo real. El monitoreo y adjudicación externa de eventos adversos siguen siendo esenciales para garantizar la calidad de estudios y registros.
A pesar de los avances en terapia médica, persiste un riesgo residual de ACV, lo que subraya la necesidad de una revascularización carotídea competente en pacientes seleccionados. Las estrategias futuras probablemente incluyan aplicaciones de inteligencia artificial para refinar la estratificación de riesgo y la personalización del tratamiento.
Conclusión
El Documento de Consenso Transatlántico de la ESC sobre Carótidas proporciona un marco multidisciplinario para optimizar la prevención del ACV y el manejo de CarAD. Al integrar imágenes avanzadas, farmacoterapia optimizada, intervenciones competentes y un enfoque centrado en el paciente, este modelo asegura decisiones terapéuticas individualizadas que maximicen los resultados clínicos.
