La trombosis asociada al cáncer representa aproximadamente el 30% de los casos de tromboembolismo venoso (TEV) y constituye la segunda causa de muerte entre los pacientes con cáncer activo. Este cuadro incluye tanto la embolia pulmonar (EP) como la trombosis venosa profunda (TVP), entidades cuya incidencia aumenta debido a la coexistencia de múltiples factores de riesgo propios del cáncer activo.
La evidencia proveniente de numerosos ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado que la anticoagulación parenteral con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reduce el riesgo de TEV recurrente sin incrementar el riesgo de sangrado mayor en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK). Investigaciones más recientes han evidenciado que los anticoagulantes orales directos (ACOD) ofrecen una eficacia similar a la anticoagulación parenteral para prevenir recurrencias de TEV.
Aunque las guías internacionales muestran recomendaciones heterogéneas, las guías de cardiooncología de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022 recomiendan el uso de apixabán, edoxabán, rivaroxabán y la anticoagulación parenteral como estrategias de primera línea, con una recomendación Clase I y un Nivel de Evidencia A. Sin embargo, persiste incertidumbre respecto de si existen diferencias sustanciales en eficacia y seguridad entre los distintos ACOD en el tratamiento del TEV en pacientes con cáncer activo, lo que subraya la necesidad de comparaciones indirectas más robustas. Con este propósito, se llevó a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis en red orientado a evaluar la eficacia y seguridad de diversas estrategias de anticoagulación, con énfasis en la comparación entre DOAC en pacientes con EP o TVP y cáncer activo.
En noviembre de 2022 se realizaron búsquedas bibliográficas en PubMed, Embase y Cochrane Central. Se identificaron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran estrategias de anticoagulación (antagonistas de la vitamina K, anticoagulación parenteral —por ejemplo, heparinas de bajo peso molecular— y ACOD) para TEV en pacientes con cáncer activo, con el fin de realizar un metanálisis en red.
Los desenlaces incluyeron: TEV recurrente, embolia pulmonar recurrente, trombosis venosa profunda recurrente, sangrado mayor, sangrado clínicamente relevante no mayor (CRNMB, por sus siglas en inglés) y un desenlace compuesto de sangrado mayor o CRNMB.
Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados con 6.623 pacientes con cáncer activo. No se encontraron diferencias significativas entre los ACOD en los desenlaces de eficacia (TEV recurrente, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda).
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En cuanto al sangrado mayor, apixabán mostró una seguridad similar a dabigatrán y rivaroxabán, pero se asoció con una reducción del riesgo en comparación con edoxabán (HR: 0.38; IC 95%: 0.15-0.93).
En relación con el CRNMB, edoxabán mostró una seguridad similar a apixabán, pero se asoció con un menor riesgo en comparación con rivaroxabán (HR: 0.31; IC 95%: 0.10-0.91).
Comparado con la anticoagulación parenteral:
- Apixabán se asoció con un menor riesgo de TEV recurrente (HR: 0.60; IC 95%: 0.38-0.93) sin aumentar el riesgo de sangrado.
- Edoxabán se asoció con un mayor riesgo del desenlace compuesto de sangrado mayor o CRNMB (HR: 1.35; IC 95%: 1.02-1.79).
- Rivaroxabán se asoció con un mayor riesgo de CRNMB (HR: 3.76; IC 95%: 1.43-9.88).
¿Qué nos deja este estudio?
Los ACOD muestran una eficacia comparable, pero presentan perfiles de seguridad diferentes. Apixabán podría ofrecer un beneficio antitrombótico sin aumentar el riesgo de sangrado, diferenciándose de otras estrategias de anticoagulación disponibles en pacientes con cáncer activo y TEV.
