La enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido se identifica en aproximadamente el 4% al 6% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria diagnóstica y se asocia con un alto riesgo de isquemia miocárdica y eventos adversos. Tradicionalmente, la cirugía de revascularización coronaria ha sido el tratamiento de elección; sin embargo, estudios aleatorizados han establecido a la intervención coronaria percutánea (PCI) como una alternativa válida en pacientes con complejidad anatómica baja a intermedia, con resultados comparables en términos de eventos cardiovasculares mayores.
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No obstante, la PCI en el tronco coronario izquierdo plantea desafíos técnicos relevantes, particularmente en lo que respecta a la adecuada expansión y aposición del stent, así como a la cobertura completa de la lesión. En este contexto, el ultrasonido intravascular (IVUS) permite una evaluación detallada de la anatomía coronaria y optimización del implante del stent. Estudios observacionales y metaanálisis han sugerido beneficios clínicos con el uso de IVUS, incluyendo reducciones en mortalidad, infarto y trombosis del stent. A pesar de ello, la evidencia proveniente de ensayos aleatorizados específicamente en enfermedad del tronco coronario izquierdo es limitada, lo que motivó el desarrollo del estudio OPTIMAL.
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El estudio OPTIMAL fue un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado y abierto que incluyó pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido. Los participantes fueron asignados en una proporción 1:1 a PCI guiada por IVUS o PCI guiada únicamente por angiografía.
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El objetivo primario fue un desenlace compuesto orientado al paciente, que incluyó la ocurrencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, cualquier revascularización o muerte por cualquier causa, evaluado durante el seguimiento más prolongado disponible.
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Se aleatorizaron un total de 806 pacientes, de los cuales 401 fueron asignados al grupo de PCI guiada por IVUS y 405 al grupo guiado por angiografía. La edad media fue de 71,4 ± 10,7 años, el 78,4% eran hombres y el 34,7% presentaban diabetes.
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Durante un seguimiento mediano de 2,9 años, el evento primario ocurrió en 135 pacientes (33,7%) en el grupo IVUS y en 125 pacientes (30,9%) en el grupo angiografía, sin diferencias significativas entre ambos (hazard ratio 1,11; IC 95% 0,87 a 1,42; p=0,40).
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La incidencia de los componentes individuales del desenlace primario, incluyendo muerte, infarto de miocardio y necesidad de revascularización, fue similar en ambos grupos. Asimismo, no se observaron diferencias relevantes en los eventos relacionados con el procedimiento ni en la seguridad global entre ambas estrategias.
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¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo no protegido, la utilización sistemática de IVUS para guiar la PCI no se asoció con una reducción en eventos clínicos mayores en comparación con la guía angiográfica sola durante un seguimiento cercano a tres años.
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Estos hallazgos sugieren que, en este contexto específico, la optimización sistemática con IVUS no se traduce necesariamente en un beneficio clínico adicional, aunque su rol podría seguir siendo relevante en escenarios seleccionados o en función de la complejidad anatómica.
