La modulación neurohormonal y la reducción de la poscarga son elementos fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). La estenosis aórtica degenerativa, que aumenta con la edad, contribuye a la impedancia valvuloarterial total en pacientes con ICFEr; por lo tanto, el tratamiento de la estenosis aórtica puede representar un objetivo complementario para la reducción de la poscarga en esta población.
El reemplazo de la válvula aórtica, ya sea mediante cirugía o técnicas transcatéter, es un tratamiento recomendado por las guías para la estenosis aórtica severa sintomática, aunque no lo es para la estenosis aórtica moderada, con una excepción: una evaluación de Clase IIb que sugiere que el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (CRVA) puede ser razonable en pacientes que requieren otra cirugía a corazón abierto. Sin embargo, datos de grandes bases de datos ecocardiográficas han mostrado una asociación entre la estenosis aórtica moderada y la mortalidad a largo plazo.
En los últimos años, el implante de válvula aórtica percutáneo (TAVI) se ha consolidado como una alternativa menos invasiva al SAVR para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática.
Durante la primera jornada del Congreso TCT 2024, se presentaron los resultados del estudio TAVR UNLOAD, diseñado para evaluar si el TAVI en pacientes con ICFEr y estenosis aórtica moderada, tratados con terapia médica guiada por las guías (TMDG), proporciona beneficios clínicos y de calidad de vida adicionales en comparación con la vigilancia clínica de la estenosis aórtica.
Este ensayo controlado aleatorizado internacional fue iniciado por investigadores y se llevó a cabo en pacientes con ICFEr bajo TMDG que presentaban estenosis aórtica moderada y eran aptos para TAVI transfemoral con válvula expandible por balón.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a TAVI o vigilancia clínica de la estenosis aórtica, con indicación de intervenir al progresar a estenosis aórtica severa.
El punto final primario fue la ocurrencia jerárquica de: 1) muerte por cualquier causa; 2) accidente cerebrovascular incapacitante; 3) hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad y equivalentes de insuficiencia cardíaca; y 4) cambio desde el inicio en la puntuación general del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City, analizada mediante la razón de ganancias.
Desde enero de 2017 hasta diciembre de 2022, se incluyeron 178 pacientes, de los cuales 89 fueron aleatorizados a TAVI y 89 a vigilancia clínica.
La edad media fue de 77 años, el 20.8% eran mujeres y el puntaje medio de STS era de 4.4±4.3%. Además, el 27% presentaba fragilidad, y el 55.6% estaba en clase funcional III o IV de la NYHA, con un puntaje promedio en el KCCQ-OSS de 55.8±23.1 puntos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue de 39±9.6%, con un área valvular promedio de 1.2±0.2 cm² y un gradiente valvular aórtico medio de 21.9±6.8 mmHg.
La duración media de seguimiento fue de 23 meses.
En el grupo de vigilancia clínica, el 43% de los pacientes se sometieron a TAVI en una mediana de 12 meses después de la aleatorización.
No se observaron diferencias significativas entre el TAVI y la estrategia de vigilancia clínica en el punto final primario ni en los componentes individuales.
A un año, el TAVI resultó en una mayor mejora en la puntuación general del cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City en comparación con el grupo de vigilancia clínica (12.8 ± 21.9 puntos vs. 3.2 ± 22.8 puntos; P = 0.018).
¿Qué podemos recordar?
El TAVI no demostró ser superior a la vigilancia clínica de la estenosis aórtica para el punto final primario compuesto jerárquico en pacientes con estenosis aórtica moderada e ICFEr bajo TMDG. Sin embargo, el TAVI preventivo para la estenosis aórtica moderada fue seguro y puede proporcionar beneficios clínicamente significativos en la calidad de vida.
Los estudios se publicaron simultáneamente en JACC.
