La cirugía de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) continúa siendo una estrategia fundamental para el tratamiento de la enfermedad coronaria avanzada. Los injertos venosos safenos son los conductos más utilizados, aunque presentan tasas significativas de oclusión: entre 3−12% antes del alta hospitalaria y hasta 25% al año. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT, por sus siglas en inglés), basada en aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12, ha demostrado reducir el riesgo de fallo del injerto, pero a expensas de un incremento en el sangrado clínicamente relevante.
En pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI), estrategias de desescalada (DAPT por 1–3 meses seguido de aspirina en monoterapia) han mostrado mantener beneficios isquémicos con menor riesgo hemorrágico. Sin embargo, faltaban estudios que evaluaran este enfoque en el contexto de CABG.
En este contexto se diseñó el ensayo TOP-CABG, cuyo objetivo fue comparar la seguridad y eficacia de la DAPT completa de 12 meses frente a una estrategia de de-escalada tras CABG. Los resultados fueron presentados en el ultimo día del Congreso ESC 2025.
TOP-CABG fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, realizado en 13 hospitales de China. Se incluyeron pacientes de 18 a 80 años que se sometieron por primera vez a una CABG planificada con al menos un injerto venoso safeno.
Los participantes fueron asignados 1:1 a dos estrategias:
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- Desescalada de DAPT: ticagrelor 90 mg dos veces al día más aspirina 100 mg diarios durante 3 meses, seguido de placebo más aspirina 100 mg diarios durante 9 meses.
- DAPT estándar: ticagrelor 90 mg dos veces al día más aspirina 100 mg diarios durante 12 meses.
El desenlace primario de eficacia fue la oclusión completa de injertos venosos safenos al año, evaluada por angiotomografía coronaria o angiografía coronaria, con un margen de no inferioridad de 3,5%.
El desenlace primario de seguridad fue sangrado clínicamente relevante (BARC ≥2) al año.
Se aleatorizaron 2.290 pacientes, con edad media de 61,5 años y 20,6% mujeres.
La tasa de oclusión del injerto fue de 10,79% en el grupo de-escalada vs. 11,19% en el grupo DAPT completo, demostrando no inferioridad (diferencia −0,31%; IC95%: −3,13 a 2,52; p=0,008).
El desenlace de seguridad favoreció a la estrategia de desescalada: 8,26% presentaron sangrado clínicamente relevante frente a 13,19% en el grupo DAPT completo (HR 0,62; IC95%: 0,48−0,81; p<0,001).
No se observaron diferencias significativas en los desenlaces secundarios, que incluyeron fracaso de injerto, estenosis de injerto, eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares mayores.
¿Qué nos deja este estudio?
En el ensayo TOP-CABG, la estrategia de desescalada de DAPT tras CABG demostró una eficacia comparable en la prevención de la oclusión del injerto venoso safeno, con una reducción significativa de los eventos hemorrágicos clínicamente relevantes en comparación con 12 meses de DAPT estándar.
