Guía ACC/AHA 2025 de Hipertensión Arterial

Desde 1980, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) han traducido la evidencia científica en guías de práctica clínica con recomendaciones para mejorar la salud cardiovascular. Estas directrices, que se basan en métodos sistemáticos para evaluar y clasificar la evidencia, constituyen la base para la prestación de atención cardiovascular de calidad. El ACC y la AHA patrocinan el desarrollo y publicación de directrices de práctica clínica sin apoyo comercial, y los miembros ofrecen su tiempo a los esfuerzos de redacción y revisión. Las directrices son la política oficial del ACC y la AHA. Para algunas directrices, el ACC y la AHA colaboran con otras organizaciones.

Los aspectos relevantes de la presente guía se resumen en:

1. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más prevalente y modificable para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad renal crónica y mortalidad por todas las causas. El objetivo general del tratamiento de la presión arterial (PA) es de < 130/80 mm Hg para todos los adultos, con consideraciones adicionales para aquellos que requieren atención institucional, tienen una expectativa de vida limitada o están embarazadas.
2. Los médicos deben colaborar con los líderes comunitarios, los sistemas de salud y centros asistenciales para implementar el cribado de todos los adultos en sus comunidades e implementar recomendaciones basadas en directrices sobre la prevención y el manejo de la PA alta con el fin de mejorar las tasas de control de la PA.
3. La atención multidisciplinaria basada en equipos es eficaz para evaluar y abordar el acceso de los pacientes a medicamentos y otras barreras estructurales, con el fin de apoyar sus necesidades individuales  y reducir así las barreras para lograr el control de la HTA. Los miembros del equipo pueden incluir médicos, farmacéuticos, enfermeros,  asistentes médicos/asociados, nutricionistas, trabajadores de la salud comunitaria y otros profesionales de la salud.
4. La PA se clasifica según los valores descritos en la siguiente tabla:

5. En todos los adultos, se recomienda enfáticamente la adopción de cambios en el estilo de vida para prevenir o tratar la PA elevada y la HTA. Estos incluyen mantener o alcanzar un peso saludable, seguir un patrón de alimentación cardiosaludable (como la dieta DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension]), reducir la ingesta de sodio, aumentar el consumo de potasio en la dieta, incorporar un programa de actividad física moderada, manejar el estrés y reducir o eliminar el consumo de alcohol.

6. Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial, además de las intervenciones sobre el estilo de vida, en todos los adultos con una presión arterial promedio ≥140/90 mmHg y/o en adultos seleccionados con una presión arterial promedio ≥130/80 mmHg que presenten enfermedad cardiovascular clínica, antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes, enfermedad renal crónica o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥7,5%, definido por la herramienta PREVENTÔ (Predicting Risk of CVD EVENTs).

7. En adultos con PA promedio ≥ 130/80 mmHg y con un menor riesgo de ECV a 10 años definido por PREVENT como < a 7,5%, se recomienda el inicio de la terapia con medicamentos para bajar la presión arterial si continúa ≥ 130/80 mmHg después de una prueba inicial de 3 a 6 meses de modificación del estilo de vida.
8. Para todos los adultos con hipertensión en estadio 2, se prefiere el inicio de la terapia antihipertensiva con 2 agentes de primera línea de diferentes clases en una combinación de dosis fija en una sola tableta en lugar de 2 tabletas separadas para mejorar la adherencia y reducir el tiempo en lograr el control de la presión arterial.
9. El monitoreo de la presión arterial domiciliario combinado con interacciones frecuentes con miembros multidisciplinarios del equipo utilizando protocolos estandarizados de medición y tratamiento así como protocolos de automedición en el hogar, constituye  una importante herramienta para mejorar las tasas de control de la PA. Se debe evitar la dependencia de los dispositivos sin manguito, incluidos los relojes inteligentes, para mediciones precisas de la presión arterial hasta que estos dispositivos demuestren una mayor precisión y fiabilidad.
10. La HTA severa en mujeres no embarazadas, definida como presión arterial de > 180/120 mm Hg, sin evidencia de daño agudo de órganos diana, debe ser evaluada y tratada de manera ambulatoria con iniciación, restitución o intensificación de medicamentos antihipertensivos orales de manera oportuna.

Entre los temas novedosos, se destacan los siguientes:

• Terminología: La urgencia hipertensiva se cambia a HTA severa.
• Se adopta el score PREVENT para definir el riesgo cardiovascular.
• La recomendación 2b relacionado a la diabetes e HTA pasa a recomendación clase 1 para el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/ bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) al igual que en los pacientes con enfermedad renal crónica.
• Recomendación clase 1 para meta <130 mmHg en PAS en adultos hipertensos para prevenir el deterioro cognitivo leve y la demencia.
• Como recomendación 2b en pacientes cuidadosamente seleccionados con hipertensión sistólica y diastólica (PAS en consultorio 140-180 mmHg y PAD ≥90 mmHg) y tasa de filtrado glomerular estimada ≥40 ml/min/1,73 m² que presentan HTA resistente a pesar del tratamiento óptimo o efectos secundarios intolerables a la terapia farmacológica antihipertensiva, la denervación renal puede ser razonable como tratamiento complementario a la medicación antihipertensiva y la modificación del estilo de vida para reducir la presión arterial.

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Importancia del estilo de vida saludable

La nueva guía enfatiza el papel crítico que juegan el comportamiento de los hábitos de vida saludables en la prevención y el control de la HTA, y estimula a los profesionales de la salud a trabajar con los pacientes para establecer metas realistas y alcanzables. Comportamientos saludables como los de LE8, las métricas de la AHA para la salud cardiovascular, siguen siendo la primera línea de atención para todos los adultos.

Entre los cambios en los hábitos de vida, se cuentan:

• Limitar la ingesta de sodio a menos de 2.300 mg al día, avanzando hacia un límite ideal de 1.500 mg al día mediante la verificación de las etiquetas de los alimentos (la mayoría de los adultos en los EE.UU. obtienen su sodio de los alimentos envasados, ultraprocesados y en restaurantes y no con el salero).
• Idealmente, no ingerir alcohol o para aquellos que optan por beber, consumir no más de dos bebidas al día para los hombres y no más de una bebida al día para las mujeres;
• Manejar el estrés con ejercicio, así como la incorporación de técnicas de reducción del estrés como la meditación, el control respiratorio o el yoga;
• Mantener o lograr un peso saludable, con un objetivo de al menos una reducción del 5% del peso corporal en adultos con sobrepeso u obesidad; siguiendo un patrón de alimentación cardiosaludable, por ejemplo, el plan de alimentación DASH, que enfatiza la reducción de la ingesta de sodio y una dieta alta en verduras, frutas, granos integrales, legumbres, nueces y semillas, y lácteos bajos en grasa o sin grasa, e incluye carnes magras y aves de corral, pescados y aceites no tropicales;
• Aumentar la actividad física, al menos, a 75-150 minutos cada semana, incluyendo ejercicio aeróbico (como cardio o caminatas) y/o entrenamiento de resistencia (utilizando pesas o el mismo peso corporal).
• Se recomienda monitoreo de la presión arterial en casa para ayudar a confirmar el diagnóstico individualizar el tratamiento como parte del plan de atención integral.

Abordar cada uno de estos factores de estilo de vida es especialmente importante para las personas con HTA y otros factores de riesgo cardiovascular porque se puede prevenir, retrasar o controlar las cifras elevadas de presión arterial.

Nueva calculadora de riesgo e intervención precoz.

La nueva guía recomienda que los profesionales de la salud usen la calculadora de riesgo PREVENT^TM para estimar el riesgo de una persona de un evento cardíaco, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. Desarrollado por la AHA en el año 2023, PREVENT^TM es una herramienta para estimar el riesgo a 10 y 30 años de enfermedad cardiovascular (ECV) en personas de 30 a 79 años. Incluye variables como edad, sexo, presión arterial, niveles de colesterol y otros indicadores de salud, incluyendo el código postal como proxy para los conductores sociales de la salud. Es la primera calculadora de riesgo que combina medidas de salud cardiovascular, renal y metabólica para estimar el riesgo de ECV. Estimaciones de riesgo más precisas pueden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento personalizadas para cada individuo.

Además del uso de la herramienta de evaluación de riesgos PREVENT^TM, la nueva directriz recomienda dos cambios importantes en las pruebas de laboratorio para la evaluación inicial:

• La relación entre la albúmina en orina y la creatinina (una prueba de salud renal) se recomienda ahora para todos los pacientes con HTA. Se recomendó opcional en la guía de 2017.
• La guía también amplía la indicación para el uso de la prueba de relación plasmática aldosterona-renina como herramienta de detección del aldosteronismo primario en un abanico más amplio de pacientes, incluyendo aquellos con apnea obstructiva del sueño.
• El cribado para el aldosteronismo primario también se puede considerar en adultos con HTA en estadio 2 para aumentar las tasas de detección, diagnóstico y tratamiento individualizado.

Asociación de hipertensión arterial con deterioro cognitivo y demencia

Mientras que la HTA es una de las principales causas de ECV y accidente cerebrovascular, la nueva guía destaca otros riesgos graves. Investigaciones más recientes confirman que la PA afecta la salud cerebral, incluyendo la función cognitiva y la demencia. La HTA puede dañar los vasos sanguíneos pequeños en el cerebro, que está vinculado a problemas de memoria y deterioro cognitivo a largo plazo. La guía recomienda el tratamiento temprano para las personas diagnosticadas con HTA con un objetivo de PAS < de 130 mm Hg para adultos hipertensos para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia.

Abordaje individualizado de la medicación antihipertensiva   

• Para muchas personas con HTA, especialmente aquellas que tienen diabetes tipo 2, obesidad o enfermedad renal, se puede necesitar más de un medicamento para reducir la presión arterial y cumplir con los criterios de < 130/80 mmHg.
• Medicamentos para iniciar el tratamiento: IECA, BRA, bloqueadores de canales de calcio tipo dihidropiridinas de acción prolongada y diuréticos tipo tiazida.
• Si la PA permanece alta después de un medicamento, se recomienda individualizar el tratamiento para aumentar la dosis o añadir un segundo medicamento de una clase terapéutica diferente.

La guía mantiene la recomendación de comenzar el tratamiento con dos medicamentos a la vez, preferiblemente en una sola píldora combinada – para personas con niveles de presión arterial en 140/90 mmHg o superior (hipertensión estadio 2). La guía también sugiere una posible adición de terapias más novedosas como medicamentos GLP-1 para algunos pacientes con presión arterial elevada y sobrepeso u obesidad.

Hipertensión en el embarazo (HTAE).

La PA alta durante el embarazo puede tener efectos a largo plazo en la salud de la madre, incluyendo un mayor riesgo de HTA y afecciones cardiovasculares futuras. Sin tratamiento, la HTAE puede conducir a complicaciones graves, como preeclampsia, eclampsia, accidente cerebrovascular, problemas renales y/o parto prematuro. Las mujeres que siendo hipertensas están planeando un embarazo o están embarazadas deben ser aconsejadas sobre los beneficios potenciales de la aspirina de dosis bajas (81 mg/día) para reducir el riesgo de preeclampsia.

Para mujeres embarazadas con hipertensión crónica (PA alta antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de embarazo), la nueva guía recomienda el tratamiento con ciertos medicamentos cuando la PAS ≥ 140 mmHg y/o la PAD llegara a ≥ 90 mm Hg. Este cambio refleja la creciente evidencia de que un control más estricto de la presión arterial durante el embarazo puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones graves.

Además, la atención postparto es especialmente importante porque la PA alta puede comenzar o persistir después del parto. La directriz insta al monitoreo continuo de la PA y el tratamiento oportuno durante el período posparto para ayudar a prevenir complicaciones. Se advierte a las pacientes con antecedentes HTAE a determinar y anotar sus cifras de presión arterial al menos anualmente y observar estrictamente las modificaciones del estilo de vida, especialmente la dieta, el peso y la actividad física.

La guía 2025 AHA/ACC/Multisociety CV para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la PA elevada en adultos contextualiza la evidencia clínica más reciente en el tratamiento de pacientes con uno de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular más modificables como es la HTA. La discusión en torno a ella es bastante expansiva, y esta guía destaca el impacto de la HTA a nivel mundial, proporciona orientación sobre la atención multidisciplinaria basada en equipos, y alienta el uso de una nueva herramienta para calcular el riesgo. La directriz contiene recomendaciones actualizadas y basadas en pruebas que sustituyen a las de la guía del año 2017.

Es imprescindible que las personas sean conscientes de las metas recomendadas de la presión arterial y entiendan cómo los hábitos saludables del estilo de vida y el uso apropiado de medicamentos pueden ayudarles a lograr y mantener una presión arterial óptima. La prevención, la detección temprana y el manejo de la presión arterial elevada son factores críticos para la salud cardiovascular y cerebral a largo plazo, lo que significa vidas más largas y saludables.