En el ensayo clínico SOGALDI-PEF (Dapagliflozin With or Without Spironolactone for HFpEF), la combinación de espironolactona más dapagliflozina demostró superioridad frente a la monoterapia con dapagliflozina para reducir los niveles de propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) y la presión arterial en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Sin embargo, este esquema combinado conllevó una mayor caída en la tasa de filtrado glomerular estimada y un aumento del potasio sérico. Dado que los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) pueden inducir hiperpotasemia y deterioro de la función renal, resulta crucial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio terapéutico para optimizar el perfil de seguridad.
La renina plasmática es un marcador indirecto de retención de sodio, ya que los estados de sobrecarga sódica o secreción autónoma de aldosterona cursan habitualmente con niveles suprimidos. Además, la renina ha mostrado predecir la respuesta antihipertensiva a los ARM en otros escenarios clínicos, logrando descensos tensionales más marcados en presencia de cifras bajas. En la ICFEp, la hipertensión arterial es una comorbilidad frecuente y la activación neurohormonal perpetúa la expansión de volumen extracelular debido a una respuesta natriurética renal embotada. Aunque los ARM reducen hospitalizaciones y mejoran la congestión en ICFEp, se desconocía si las concentraciones basales de renina y aldosterona modifican la respuesta terapéutica a dapagliflozina, espironolactona o su combinación, ya que estos biomarcadores no se habían medido previamente en ensayos controlados de esta entidad.
El presente estudio evaluó a los pacientes con ICFEp incluidos en el ensayo SOGALDI-PEF mediante un diseño cruzado (crossover). Se midieron los niveles plasmáticos de renina y aldosterona tanto a nivel basal como en cada una de las visitas programadas del estudio. Los participantes fueron asignados a dos secuencias principales de tratamiento con una duración de 12 semanas cada una: monoterapia con dapagliflozina y tratamiento combinado con espironolactona más dapagliflozina. Se analizaron las características clínicas, hemodinámicas y ecocardiográficas basales asociadas a los niveles hormonales, así como la interacción entre las concentraciones basales de renina y aldosterona y la respuesta a los tratamientos en términos de descenso de presión arterial, parámetros ecocardiográficos de llenado ventricular y rigidez arterial.
Se incluyeron 106 pacientes. La mediana basal de renina plasmática (percentil 25-75) fue de 29,7 mU/L (17,6 a 61,6 mU/L). El tercil 1 agrupó a los individuos con valores bajos de renina, definidos como ≤21 mU/L.
En comparación con los pacientes situados en los terciles superiores (tercil 2 y tercil 3), aquellos con renina baja presentaron valores basales significativamente mayores de presión arterial sistólica y diastólica, sodio sérico, relación E/e′ lateral, velocidad de la onda de pulso y mayor prevalencia de edema periférico.
La correlación global entre renina y aldosterona plasmática fue escasa y estadísticamente no significativa (rho = 0,15; P = 0,12).
Los niveles de renina modificaron significativamente la respuesta tensional al tratamiento, efecto no observado con las concentraciones de aldosterona.
En los pacientes con renina baja (tercil 1, ≤21 mU/L), la combinación de espironolactona y dapagliflozina redujo la presión arterial sistólica en −10,9 mm Hg (IC 95%: −16,4 a −5,4 mm Hg) en comparación con dapagliflozina sola. En contraste, no se observó un efecto hipotensor diferencial significativo en los pacientes con niveles más altos de renina: en el tercil 2, la diferencia fue de −5,6 mm Hg (IC 95%: −11,3 a 0,02 mm Hg), y en el tercil 3 fue de 1,5 mm Hg (IC 95%: −4,1 a 7,0 mm Hg), alcanzando una interacción estadísticamente significativa de tendencia (P de interacción = 0,007). Los parámetros ecocardiográficos y la velocidad de la onda de pulso mostraron un patrón concordante de mejoría estructural y funcional restringido predominantemente al subgrupo con renina suprimida. Por su parte, los niveles de aldosterona no predijeron la magnitud de respuesta al tratamiento.
¿Qué nos deja este estudio?
Los niveles bajos de renina plasmática (≤21 mU/L) permiten identificar a un fenotipo específico de ICFEp caracterizado por hipertensión arterial, rigidez vascular y un estado manifiesto de sobrecarga de sodio.
Esta supresión de renina predice una reducción tensional sustancialmente mayor y mejoras en la estructura y función cardiovascular tras la adición de espironolactona a dapagliflozina en comparación con la monoterapia con el inhibidor del SGLT2. Por el contrario, las concentraciones plasmáticas de aldosterona carecen de valor predictivo sobre la respuesta terapéutica.
