A pesar de los avances en prevención cardiovascular y en las estrategias de reperfusión, el infarto agudo de miocardio (IAM) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con un impacto significativo tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. En el infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST), la rápida restauración del flujo coronario constituye el pilar del tratamiento, siendo la angioplastia coronaria percutánea primaria (ICP primaria) dentro de los 90 minutos la estrategia de elección.
El retraso prehospitalario prolongado incrementa el tiempo total de isquemia, favoreciendo un mayor daño miocárdico y aumentando el riesgo de complicaciones, como disfunción ventricular izquierda y arritmias malignas. En este contexto, la decisión temprana del paciente ante el inicio de los síntomas y el contacto inmediato con el sistema de emergencias médicas resultan determinantes para reducir los tiempos hasta la reperfusión.
El retraso prehospitalario está influido por múltiples factores, incluyendo variables sociales y organizacionales de los sistemas de salud, características individuales (edad, sexo y comorbilidades) y factores contextuales, como el lugar y el momento de inicio de los síntomas o la presencia de testigos. Si bien los estudios realizados durante la era fibrinolítica evidenciaron retrasos prolongados sin mejoras sustanciales a lo largo del tiempo, los datos contemporáneos son escasos y mayormente limitados a poblaciones tratadas con ICP primaria.
Con la expansión del diagnóstico prehospitalario y la organización de redes asistenciales, este estudio se propuso analizar las tendencias temporales del retraso prehospitalario durante dos décadas en una población no seleccionada de pacientes con IAMCEST, así como evaluar su impacto pronóstico a corto y largo plazo.
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo observacional basado en el registro SWEDEHEART, incluyendo pacientes con IAMCEST entre 1998 y 2017. El retraso prehospitalario (PHDT) se definió como el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario, ya sea a la sala de emergencias, la unidad coronaria o el laboratorio de cateterismo.
El período 1998–2004 fue considerado la era fibrinolítica, mientras que 2005–2017 correspondió a la era de la angioplastia coronaria primaria, de acuerdo con el cambio en la estrategia de reperfusión predominante en Suecia.
Características basales
La población del estudio incluyó 89.155 pacientes con IAMCEST, con una edad media de 68,4 ± 12,5 años; el 67,4% eran hombres. El 15,9% tenía antecedente de infarto previo, el 6,4% había sido tratado previamente con angioplastia, el 3,3% con cirugía de revascularización miocárdica y el 27,5% eran fumadores activos. La prevalencia de hipertensión fue del 43%, diabetes del 18,5%, insuficiencia cardíaca del 5,4% y accidente cerebrovascular previo del 7,3%.
Al analizar la cohorte en cuatro períodos de 5 años, se observó un aumento progresivo en la proporción de hombres (65,8% a 69,5%; P < 0,001), sin cambios relevantes en la edad. La prevalencia de hipertensión arterial aumentó de 34,7% a 50,5% (P < 0,001), al igual que la diabetes (18,1% a 19,3%; P < 0,001), mientras que los antecedentes de infarto previo, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular disminuyeron significativamente.
Características clínicas al ingreso
En la cohorte global, el 2,5% de los pacientes presentó paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) y el 4,6% shock cardiogénico (SC). A lo largo del tiempo, la incidencia de OHCA aumentó de 1,1% a 4,1% (P < 0,001), mientras que la de shock cardiogénico disminuyó de 10,5% a 2,0% (P < 0,001).
Los pacientes que consultaron dentro de la primera hora desde el inicio de los síntomas presentaron las tasas más elevadas de OHCA previo al ingreso (5,7% vs. 0,6%; P < 0,001) y de shock cardiogénico al ingreso (6,6% vs. 4,0%; P < 0,001).
Estrategia de reperfusión y uso de ambulancia
La fibrinólisis prehospitalaria alcanzó su mayor utilización en 2002 (13%). Durante los 20 años de seguimiento, la proporción de pacientes que no recibió ninguna estrategia de reperfusión disminuyó de forma sostenida (27,0% a 9,1%; P < 0,001), mientras que el uso de angioplastia primaria aumentó de manera marcada (8,5% a 83,7%; P < 0,001).
Paralelamente, aumentó el traslado en ambulancia directamente a la unidad coronaria o al laboratorio de cateterismo (29,3% a 56,5%; P < 0,001), así como el uso global de ambulancia (71,2% a 79,2%; P < 0,001).
Características al alta
El 75,8% de los pacientes tuvo una evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) durante la internación; de ellos, el 46,5% presentó una FEVI normal (>50%). La evaluación de la FEVI aumentó de 62,8% a 88,3% (P < 0,001), y la proporción de pacientes con FEVI normal se incrementó de 35,7% a 50,1% (P < 0,001).
Una FEVI normal fue más frecuente en los pacientes que consultaron dentro de la primera hora (50,2%), mientras que solo el 37,8% de aquellos con una demora >12 horas presentó FEVI preservada.
El uso de terapias basadas en la evidencia aumentó de manera significativa a lo largo del tiempo: inhibidores P2Y12 (16,4% a 95,8%), IECA/ARA II (46,0% a 87,1%) y estatinas (51,3% a 95,4%).
Retraso prehospitalario
La mediana global del PHDT fue de 150 minutos (RIC 80–302). En el primer período de 5 años, el PHDT fue ligeramente mayor que en el último (148 vs. 140 minutos). El mayor retraso se observó entre 2003 y 2007 (156 minutos).
Persistieron diferencias relevantes según subgrupos:
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Mujeres: 165 vs. 140 minutos en hombres
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≥70 años: 165 vs. 135 minutos en <70 años
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Diabetes: 170 vs. 145 minutos en no diabéticos
En el análisis multivariable, la edad, el sexo femenino y la presencia de diabetes se asociaron de forma independiente con un mayor PHDT.
Supervivencia a corto plazo
La mortalidad a 14 días aumentó progresivamente con mayores demoras prehospitalarias (6,5% a 9,2%; P < 0,01), aunque los pacientes que consultaron dentro de la primera hora presentaron una mortalidad temprana elevada, influida por la mayor frecuencia de OHCA y shock cardiogénico.
Tras el ajuste multivariable, cada hora adicional de PHDT se asoció con un aumento del 2% en el riesgo de mortalidad a 14 días (HR 1,018; IC 95%: 1,011–1,025). En los sobrevivientes intrahospitalarios, el incremento fue del 4% por hora (HR 1,042; IC 95%: 1,025–1,059).
En los pacientes tratados con angioplastia primaria, el riesgo aumentó un 2% por hora de demora (HR 1,024; IC 95%: 1,010–1,037), frente a aproximadamente un 1% en aquellos sin PPCI.
Supervivencia a largo plazo
La mortalidad al año y a los 5 años mostró una relación directa con el PHDT. Tras el ajuste por confundidores, el riesgo de mortalidad aumentó aproximadamente un 1% por cada hora adicional de retraso tanto al año (HR 1,011; IC 95%: 1,006–1,016) como a los 5 años (HR 1,009; IC 95%: 1,005–1,013).
En los pacientes tratados con PPCI, este incremento fue cercano al 2% por hora, mientras que en aquellos sin PPCI fue de aproximadamente 1%.
¿Qué nos deja este estudio?
El retraso prehospitalario sigue siendo un predictor independiente de mortalidad a corto y largo plazo en el IAMCEST. Si bien no se observó una reducción marcada del PHDT a lo largo de los 20 años, la era de la angioplastia primaria mostró señales alentadoras de mejoría. Las mujeres, los adultos mayores y las personas con diabetes continúan presentando retrasos más prolongados y deben constituir el foco de futuras estrategias educativas y organizacionales.
