Los trastornos de la conducción (TC) son una de las complicaciones más frecuentes del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI), incluso con las válvulas de nueva generación. En series contemporáneas, aproximadamente 1 de cada 10 pacientes sin marcapasos previo requiere la implantación de un marcapasos permanente (MPP) tras el procedimiento. El manejo de los cambios electrocardiográficos posTAVI en ausencia de bloqueo auriculoventricular de alto grado o completo sigue siendo un desafío clínico. En particular, el bloqueo de rama izquierda persistente de nueva aparición (BRI-NA) se ha asociado de manera independiente con un mayor riesgo de muerte súbita, especialmente cuando la duración del QRS supera los 160 ms, lo que sugiere un posible beneficio de la implantación profiláctica de MPP en este subgrupo. Asimismo, estudios previos han evidenciado un riesgo incrementado de bloqueo auriculoventricular de alto grado o completo tardío en pacientes con QRS anormal y bloqueo auriculoventricular de primer grado de nueva aparición.
En 2019, un panel multidisciplinario de expertos en cardiología intervencionista, electrofisiología y cirugía cardíaca publicó un documento de consenso con un algoritmo específico para el manejo de los TC posTAVI. Este algoritmo recomendaba considerar la implantación profiláctica de MPP en presencia de cambios activos en el ECG (ensanchamiento del QRS con incremento diario del intervalo PR o QRS ≥20 ms durante dos días consecutivos) o en pacientes con BRI-NA asociado a QRS >150 ms o PR >240 ms en el ECG realizado al segundo día del procedimiento.
El ensayo multicéntrico prospectivo PROMOTE (PRospective Application of a Pre-Specified Scientific Expert Panel AlgOrithm for the Management of COnduction Disturbances Following Transcatheter Aortic Valve Replacement) se diseñó para validar este algoritmo y analizar la incidencia y los desenlaces clínicos asociados a la implantación profiláctica de MPP en pacientes sometidos a TAVI considerados en riesgo de desarrollar bloqueo auriculoventricular avanzado o completo de manera diferida.
Quentin Fischer y cols. realizaron un subanálisis preespecificado del ensayo PROMOTE, que incluyó a 2.110 pacientes consecutivos sin marcapasos previo sometidos a TAVI. Se consideró MPP profiláctico en caso de QRS ensanchado con cambios electrocardiográficos activos (incremento diario del intervalo PR o QRS ≥20 ms durante 2 días consecutivos), o nueva aparición persistente de QRS >150 ms o PR >240 ms.
En total, se incluyeron 329 pacientes con MPP posTAVI. Las indicaciones de MPP se distribuyeron de la siguiente manera: episodios de bloqueo auriculoventricular de alto grado/completo (BAVAG/BAVC) o bloqueo alternante de rama (70,2%), disfunción del nodo sinusal (4,3%), terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador implantable en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda reducida conocida sin nuevos trastornos de conducción (1,2%) y MPP profiláctico (24,3%). La indicación principal (90%) de MPP profiláctico fue la aparición de bloqueo completo de rama izquierda persistente con QRS >150 ms y/o PR >240 ms. La edad media de los pacientes fue de 81 ± 7 años, con 34% de mujeres, y un puntaje medio de riesgo de mortalidad predicho por la Society of Thoracic Surgeons de 4,0 ± 2,8%.
Los desenlaces clínicos a 30 días fueron similares entre pacientes con MPP profiláctico y no profiláctico.
Sin embargo, la mediana del porcentaje de estimulación ventricular fue significativamente menor en el grupo profiláctico (2% vs 73%; p < 0,001), con una mayor proporción de pacientes con estimulación ventricular <1% (42,6% vs 14,5%; p < 0,001).
Por su parte, el MPP profiláctico tras un estudio electrofisiológico positivo (intervalo His-Ventrículo ≥70 ms) no pareció afectar la carga de estimulación en el seguimiento (mediana: 2,0% vs 1,9% en pacientes sin estudio electrofisiológico; p = 0,585).
¿Qué nos deja este estudio?
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que recibieron MPP tras el TAVI lo hicieron por indicación profiláctica.
A pesar de que los desenlaces clínicos fueron similares, los pacientes con MPP profiláctico presentaron una carga de estimulación muy baja a los 30 días. Estos hallazgos cuestionan el uso sistemático de MPP profiláctico después de TAVI, sugiriendo que la indicación debe individualizarse según el riesgo y los hallazgos electrocardiográficos.
