En 2024, numerosos estudios han aportado nuevas perspectivas sobre las enfermedades trombóticas, refinando nuestra comprensión de su fisiopatología y optimizando su manejo. Algunos han consolidado las estrategias actuales de tratamiento, fortaleciendo las prácticas establecidas, mientras que otros han promovido un enfoque más conservador, replanteando la intensidad de ciertas intervenciones. Asimismo, varios estudios han identificado avances emergentes que podrían transformar el abordaje de estas patologías en el futuro.
Con el objetivo de destacar los hallazgos más relevantes del año, Felicita Andreotti y cols. han seleccionado los 10 estudios clave en el campo de la trombosis, que presentamos a continuación.
Fibrilación auricular y comorbilidades
EPIC-CAD: Edoxabán en monoterapia en pacientes con fibrilación auricular y síndromes coronarios crónicos.
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) y síndromes coronarios crónicos (SCC) presentan un riesgo elevado de sangrado cuando la anticoagulación a largo plazo se combina con terapia antiplaquetaria. El ensayo EPIC-CAD comparó una estrategia de monoterapia con edoxabán frente a edoxabán más aspirina (o un inhibidor de P2Y12) en 1038 pacientes surcoreanos con FA de alto riesgo y SCC, definido como >6 meses post-intervención coronaria percutánea (ICP) o >12 meses post-síndrome coronario agudo (SCA). La edad media de la población fue de 72 años.
A los 12 meses, la monoterapia con edoxabán redujo significativamente el riesgo del criterio principal compuesto de eventos cardiovasculares mayores y sangrado mayor o clínicamente relevante (HR: 0.44; IC95%: 0.30–0.65), principalmente debido a una reducción significativa en el sangrado (HR: 0.34; IC95%: 0.22–0.53). No se observaron diferencias significativas en la incidencia acumulada de eventos isquémicos entre los grupos.
Estos hallazgos respaldan otros estudios en Asia que favorecen la discontinuación de la terapia antiplaquetaria en pacientes con SCC que requieren anticoagulación a largo plazo. Dado el poder limitado del estudio para eventos isquémicos y la incertidumbre sobre su aplicabilidad a poblaciones no asiáticas, se están llevando a cabo más investigaciones.
FRAIL-AF: Anticoagulación en pacientes frágiles con FA
El ensayo abierto de superioridad FRAIL-AF, aleatorizó a 1.323 pacientes ancianos frágiles con FA “no valvular” que recibían un antagonista de la vitamina K (AVK) y estaban dispuestos a cambiar a un anticoagulante oral directo (ACOD) a continuar con AVK (razón internacional normalizada de 2–3) o cambiar a un ACOD. La puntuación media del Groningen Frailty Indicator fue de 4 y la edad media de 83 años. Rivaroxabán se utilizó en el 50% de los que cambiaron. Un análisis intermedio preespecificado llevó a la interrupción del ensayo por futilidad después de una media de 344 días. En el grupo de cambio, se observó un mayor riesgo de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (HR 1.69, IC 95%: 1.23–2.32) , sin diferencias en los eventos tromboembólicos (HR 1.26, IC 95%: 0.60–2.61). La mayoría de los sangrados excesivos fueron gastrointestinales, cutáneos o urogenitales. Las muertes o hemorragias fatales fueron similares en ambos grupos. Estos resultados inesperados difieren de las guías actuales para pacientes mayores con FA y sugieren que el cambio a ACOD en pacientes frágiles con AVK estable podría ser perjudicial en términos de sangrado. Su reproducibilidad probablemente será evaluada en futuras bases de datos.
OPTIMAS: Momento óptimo para iniciar ACOD tras un ACV isquémico
El momento óptimo para iniciar anticoagulación en pacientes con FA y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo sigue siendo incierto. Un tratamiento temprano puede aumentar el riesgo de transformación hemorrágica y deterioro clínico, mientras que retrasarlo puede aumentar la isquemia recurrente. En el ensayo OPTIMAS, se aleatorizó a 3621 pacientes con FA y ACV isquémico agudo confirmado por imágenes (>24 h) cuyo médico no tenía certeza sobre el momento adecuado para iniciar un ACOD, a recibirlo antes de 96 h o entre 7 y 14 días después del inicio de los síntomas. La edad media fue de 79 años. La mayoría presentaba FA persistente, ACV isquémico agudo de gravedad leve a moderada y tratamiento antiplaquetario concomitante. A los 90 días, la incidencia del criterio compuesto de ACV (isquémico, hemorrágico o no clasificable) o embolia sistémica fue del 3.3% en ambos grupos, y la hemorragia intracraneal sintomática fue del 0.6% en el grupo de inicio temprano y 0.7% en el de inicio tardío. Estos datos respaldan el uso temprano de ACOD en ACV isquémico agudo leve a moderado relacionado con FA, como recomiendan las guías actuales.
Síndromes coronarios agudos
Estudio ULTIMATE-DAPT: Monoterapia con Ticagrelor en Pacientes con SCA Tras ICP
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan un inhibidor potente de P2Y12 más aspirina durante un año para la mayoría de los pacientes con SCA, pero la duración óptima sigue en debate. El ensayo doble ciego ULTIMATE-DAPT aleatorizó a 3400 pacientes con SCA sometidos a ICP, que estaban libres de eventos a los 30 días, a recibir ticagrelor (90 mg dos veces al día) más placebo o ticagrelor más aspirina durante un año. En los dos grupos, la tasa de sangrado ARC 2, 3 o 5 fue del 2.1% y 4.6% (HR: 0.45, IC 95%: 0.30–0.66) y la tasa del criterio compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, trombosis definitiva del stent o revascularización del vaso tratado clínicamente indicada fue del 3.6% y 3.7% (diferencia absoluta −0.1%, IC 95%: −1.4% a 1.2%; P de no inferioridad < 0.0001). Por lo tanto, la monoterapia con ticagrelor a partir de los 30 días tras una ICP sin complicaciones parece segura y efectiva. Sin embargo, el 88% de los pacientes eran de China, lo que plantea dudas sobre su generalización a otras poblaciones.
STOPDAPT-3: Comparación de Monoterapia y Terapia Dual Antiplaquetaria Tras ICP
El ensayo abierto STOPDAPT-3 fue el primero en comparar la monoterapia antiplaquetaria inmediata con una doble antiagregacion plaquetaria (DAP) muy corta tras una ICP. Se aleatorizó a más de 5800 pacientes japoneses con SCA (75%) o alto riesgo de sangrado (54%), todos con stents con polímero permanente liberador de everolimus, a recibir prasugrel 3.75 mg/día durante 1 mes seguido de clopidogrel 75 mg/día por 11 meses, o prasugrel 3.75 mg/día más aspirina 81–100 mg/día durante 1 mes seguido solo de aspirina. A 1 mes, la monoterapia con prasugrel no mostró mayor seguridad en términos de sangrado ARC 3 o 5 (4.47% vs. 4.71%, P = 0.66) y fue no inferior para el criterio isquémico primario (muerte cardiovascular, IAM, trombosis intrastent definitiva, ACV isquémico: 4.12% vs. 3.69%, P de no inferioridad = 0.01), pero con tasas más altas de trombosis intrastent subaguda definitiva + probable (0.58% vs. 0.17%; HR: 3.04, IC 95%: 1.26–9.23) y revascularización no planificada (1.05% vs. 0.57%; HR: 1.83, IC 95%: 1.01–3.30). Estos datos sugieren que la DAP es esencial en la primera semana tras el implante de un stent farmacológico con polímero permanente liberador de everolimus y que tanto la aspirina como el clopidogrel son opciones razonables a mediano y largo plazo.
Implante valvular aórtico percutáneo
POPular PAUSE TAVI: Continuación vs. Interrupción de la Anticoagulación en Pacientes con TAVI
Los eventos hemorrágicos posteriores a la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) afectan el pronóstico y pueden ser prevenibles. El ensayo POPular PAUSE TAVI aleatorizó a 858 pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo (principalmente por FA a continuar la anticoagulación durante el procedimiento o interrumpirla al menos 48 horas antes. En los grupos de continuación vs. interrupción, el evento primario compuesto de muerte cardiovascular, ACV, infarto de miocardio, complicaciones vasculares mayores o hemorragia mayor dentro de los 30 días ocurrió en el 16.5% y 14.8%, respectivamente (diferencia de riesgo 1.7%; IC 95% −3.1 a 6.6; P de no inferioridad = 0.18). Las tasas de eventos tromboembólicos no fueron significativamente diferentes, mientras que cualquier hemorragia ocurrió en el 31.1% y 21.3% (diferencia de riesgo 9.8%; IC 95% 3.9–15.6). Los resultados fueron consistentes tanto en pacientes con anticoagulantes orales directos (81.9%) como con antagonistas de la vitamina K. En este ensayo, la continuación de la anticoagulación no fue no inferior a la interrupción, con un mayor sangrado relacionado con el procedimiento y sin reducción del riesgo tromboembólico (especialmente ACV isquémico). Por ello, los investigadores recomiendan suspender la anticoagulación antes del TAVI.
ACE-PROTAVI: Uso de Protamina para Reducir el Sangrado Tras TAVI
Para reducir el sangrado tras TAVI, se utiliza protamina como antídoto de la heparina, pese a sus posibles efectos protrombóticos y alérgicos. El ensayo doble ciego ACE-PROTAVI aleatorizó a 410 pacientes sometidos a TAVI a recibir protamina o placebo al final del procedimiento. En estos grupos, el desenlace primario de hemostasia lograda dentro de los 20 minutos se alcanzó en el 97.9% y 91.6%, respectivamente (diferencia absoluta de riesgo 6.3%; IC 95% 2.0%–10.6%; P = 0.006). El desenlace secundario mayor (muerte por cualquier causa, sangrado mayor y menor, y complicaciones vasculares mayores y menores a 30 días) ocurrió en el 5.2% vs. 12.8%, impulsado principalmente por una menor incidencia de complicaciones vasculares menores (OR 0.37; IC 95% 0.1–0.8; P = 0.01). No se observaron eventos adversos asociados con el uso de protamina. Por lo tanto, la protamina fue eficaz y segura para reducir el sangrado y las complicaciones vasculares en pacientes sometidos a TAVI. Sin embargo, dado que el ensayo no tuvo suficiente poder estadístico para evaluar los desenlaces clínicos, se ha planificado un estudio más amplio (NCT05774691 POPular ACE).
Embolia pulmonar e inhibidores del factor XI
PEERLESS: Comparación de Trombectomía y Trombólisis Dirigida por Catéter en Embolia Pulmonar
El uso de terapias dirigidas por catéter para la embolia pulmonar (EP) está en aumento a pesar de la evidencia limitada. El ensayo PEERLESS aleatorizó a 550 pacientes con EP aguda de riesgo intermedio (definida por trombo en la arteria pulmonar principal o lobar y dilatación/disfunción ventricular derecha) a trombectomía mecánica o trombólisis dirigida por catéter. La trombectomía, en comparación con la trombólisis, resultó en procedimientos más largos y mayor pérdida de sangre periprocedimiento. Aunque el criterio de valoración primario (muerte por cualquier causa, hemorragia intracraneal, sangrado mayor, deterioro clínico y/o necesidad de rescate, ingreso en cuidados intensivos postprocedimiento y duración de la hospitalización) fue menos frecuente con trombectomía, no hubo diferencias en mortalidad, hemorragia intracraneal o sangrado mayor, con el beneficio impulsado por menos deterioros clínicos, rescates o necesidad de cuidados intensivos. La menor necesidad de cuidados intensivos podría estar influida por protocolos hospitalarios que requieren estos ingresos tras la trombólisis dirigida por catéter. La trombectomía redujo la frecuencia respiratoria a las 24 horas, la estancia hospitalaria y las re-hospitalizaciones. Dado que el manejo estándar de la mayoría de las EP de riesgo intermedio sigue siendo la anticoagulación sola, se están llevando a cabo ensayos comparando la eficacia y seguridad de la anticoagulación aislada frente a terapias dirigidas por catéter.
Metaanálisis sobre el Tratamiento Domiciliario en Pacientes con Embolia Pulmonar de Bajo Riesgo
Los pacientes con EP de bajo riesgo, evaluados mediante la puntuación simplificada de severidad de EP o la regla de Hestia, son dados de alta del departamento de emergencias en menos de 24 horas con una mortalidad a 30 días aceptablemente baja. Un metaanálisis a nivel de paciente de 10 cohortes prospectivas que incluyó a 2694 pacientes tratados en casa por EP reportó los resultados generales y por subgrupos a 30 días. La mortalidad global a 30 días fue del 0.3% (IC 95% 0.09–0.51) y la tasa combinada de tromboembolismo venoso recurrente, sangrado mayor y muerte fue del 1.2% (IC 95% 0.79–1.6). Los pacientes con troponina o NT-proBNP anormales tuvieron un riesgo tres veces mayor de tromboembolismo venoso recurrente o sangrado, pero no de muerte. Los pacientes con cáncer tuvieron un riesgo de muerte y eventos adversos tres a cinco veces mayor (RR 4.9, intervalo de predicción 2.7–9.1). Los resultados respaldan la idea de que las herramientas actuales son adecuadas para identificar a pacientes con EP aguda de bajo riesgo sin cáncer, en quienes el tratamiento domiciliario temprano parece preferible a la hospitalización. No obstante, en estos pacientes, se ha reportado que la disfunción/dilatación del ventrículo derecho podría tener un valor adicional como factor de riesgo.
Ensayos de Inhibidores de FXI/XIa en Fibrilación Auricular: Resultados de los Estudios AZALEA-TIMI 71 y OCEANIC-AF
Los inhibidores del factor XI/XIa pueden disociar la trombosis de la hemostasia. El ensayo fase 2b AZALEA-TIMI 71comparó el anticuerpo monoclonal anti-FXI abelacimab (90 o 150 mg mensuales por vía subcutánea) con rivaroxabán 20 mg diarios en 1287 pacientes con fibrilación auricular (FA), pero se detuvo prematuramente debido a una marcada reducción de sangrado con abelacimab. Por otro lado, el ensayo fase 3 doble ciego OCEANIC-AF comparó el inhibidor oral de FXIa asundexian (50 mg diarios) con apixabán en 14,810 pacientes con FA, buscando demostrar eficacia no inferior y mayor seguridad. Sin embargo, se detuvo prematuramente debido a un exceso de accidentes cerebrovasculares y embolismo sistémico con asundexian (1.3% vs. 0.4%; HR 3.79, IC 95% 2.46–5.83). El sangrado mayor se redujo con asundexian (0.2% vs. 0.7%; HR 0.32, IC 95% 0.18–0.55), lo que sugiere que la dosis utilizada podría haber sido insuficiente para suprimir adecuadamente la actividad de FXI. Se están llevando a cabo ensayos de inhibidores de FXI/XIa en diversas enfermedades para definir mejor su papel en la anticoagulación
