Manejo Perioperatorio de los Anticoagulantes Orales Directos

Los anticoagulantes orales directos (ACOD), incluidos el apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán, son tratamientos de primera línea para la prevención y el manejo de afecciones tromboembólicas como la fibrilación auricular y el tromboembolismo venoso.

La adecuada gestión de estos fármacos en pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos es crucial para minimizar tanto el riesgo de sangrado como el de tromboembolismo.

James D. Douketis y cols. realizaron una revisión exhaustiva sobre el manejo perioperatorio de pacientes bajo tratamiento con ACOD. A continuación, se destaca los puntos clave:

1. Farmacocinética: los inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) tienen una vida media de 8 a 12 h en pacientes con un clearence de creatinina (Cl Cr) ≥ 30 ml/min. Dabigatrán, un inhibidor oral directo de la trombina, tiene una vida media de 10-14 h en pacientes con un Cl Cr≥50 ml/min y de 18-24 h en aquellos con un Cl Cr de 30 y 49 ml/min. Todos los ACOD presentan un inicio rápido de acción con un pico máximo de efecto anticoagulante a las 2-3 h luego de la administración.
2. Coordinación interdisciplinaria: la comunicación efectiva entre los distintos profesionales de salud es fundamental para un manejo perioperatorio seguro. Esto puede lograrse mediante protocolos estandarizados integrados en la historia clínica electrónica o con el apoyo de servicios de especializados en la administración de anticoagulantes, ya sea en persona o a través de modelos de atención virtual.
3. Evaluación del riesgo de sangrado: al planificar el manejo perioperatorio, los médicos deben considerar tanto el riesgo de sangrado asociado al procedimiento como los factores de riesgo específicos del paciente, como antecedentes de sangrado o cáncer activo.
4. Procedimientos de bajo riesgo de sangrado: en algunos procedimientos de bajo riesgo hemorrágico, como la ablación con catéter de la fibrilación auricular y la implantación de dispositivos cardíacos, es preferible mantener la terapia con ACOD de manera ininterrumpida, ya que esta estrategia se asocia con menores tasas de hemorragias graves y eventos tromboembólicos.
5. Procedimientos de mínimo riesgo de sangrado: para los pacientes que se someten a procedimientos de riesgo mínimo de sangrado, como la extracción dental o la extirpación de lesiones cutáneas, se recomienda omitir una sola dosis de ACOD, la noche anterior o el dia del procedimiento.
6. Procedimientos de riesgo de sangrado bajo a moderado: en cirugías como la colecistectomía o la reparación de hernia inguinal, se recomienda suspender el ACOD un dia antes (~30-36 horas, equivalente a aproximadamente 3 vidas medias) para minimizar el efecto anticoagulante residual en el momento del procedimiento.
7. Procedimientos de alto riesgo de sangrado: en cirugías mayores como el reemplazo articular mayor o la cirugía oncologica, se recomienda suspender los inhibidores del factor X (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) 2 días antes (~60-68 horas, equivalentes a 5 vidas medias). En el caso de dabigatrán, la suspensión debe ser entre 2 y 4 dias antes, dependiendo de la funcion renal del paciente. Este enfoque se ha probado en el ensayo prospectivo PAUSE de 3.007 pacientes tratados con ACOD sometidos a procedimientos quirúrgicos y se ha demostrado que tiene una baja tasa de sangrado mayor en todas las cohortes.
8. Anestesia neuroaxial y procedimientos espinales: la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor recomienda suspender los ACOD 3 días antes de la cirugía para los inhibidores orales del factor Xa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) y 4 días antes para el dabigatrán.
9. Reanudación postoperatoria de ACOD: la reintroducción del ACOD debe basarse en el riesgo de sangrado postoperatorio y los factores de riesgo del paciente. Generalmete, se reanudan entre 1 a 3 días después del procedimiento, pero no antes de las 24 horas postquirurgicas.
10. Monitoreos de los niveles de ACOD: no se recomienda la evaluación rutinaria de los niveles de ACOD, ya que no existe un nivel establecido que prediga el riesgo de sangrado perioperatorio. Las principales guías desaconsejan esta practica.
11. Papel del puente con heparina: no se justifica el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular como puente en pacientes con ACOD, debido a la corta duración de la interrupción del anticoagulante. En procedimientos de alto riesgo hemorragico, se puede considerar la heparina profiláctica postoperatoria hasta que se reanude el ACOD
12. Manejo de las cirugías de emergencia: los pacientes en tratamiento con ACOD que son sometidos a procedimientos quirúrgicos de emergencia presentan un mayor riesgo de sangrado mayor (17-23%) y tromboembolismo arterial (7-16%). Los concentrados de complejo de protrombina se pueden utilizar para revertir el efecto de todos los ACOD. El idarucizumab es específico para la reversion de dabigatran, mientras que andexanet alfa se utiliza para revertir los inhibidores orales del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán). Sin embargo, el uso de andexanet alfa ha mostrado tasas elevados de accidentes cerebrovasculares isquémicos y eventos trombóticos, por lo que se recomienda precaución y la reanudación lo antes posible de la anticoagulación, ya sea profiláctica o terapéutica.