La aspirina es considerada la piedra angular de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, según estudios clínicos históricos.
La adición de un inhibidor del receptor P2Y12 a la aspirina se ha convertido en el nuevo estándar de tratamiento para pacientes con síndrome coronario agudo o luego de una angioplastia coronaria, ya que proporciona una protección isquémica superior en comparación con la aspirina sola, incluso en pacientes con alto riesgo de sangrado.
La eficacia y seguridad comparativa de la monoterapia con un inhibidor oral del receptor P2Y12 frente a la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria establecida continua sin estar entendida por completo, y las guías actuales recomiendan aspirina como primera línea de tratamiento luego de la suspensión de la doble antiagregación plaquetaria.
En este contexto, Felice Gragnano y cols. realizaron un metaanálisis individualizado de ensayos controlados aleatorizados que evaluaban el efecto de la monoterapia con inhibidores P2Y12 frente a la monoterapia con aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida.
El punto final primario fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ACV).
Los eventos secundarios preespecificados incluyeron el sangrado mayor y los eventos clínicos adversos netos, definido como la combinación del punto final primario y el sangrado mayor.
Se incluyeron 7 ensayos clínicos, con un total de 24.325 participantes, de los cuales 12.178 pacientes recibieron monoterapia con inhibidores P2Y12 (clopidogrel en un 62%, ticagrelor en un 38%) y 12.147 fueron asignados a recibir aspirina.
La edad media de la población fue de 64.3±10.2, con un 78.3% de hombres, 25% de diabetes, y 11% presentaban enfermedad renal crónica. Todos los pacientes tenían enfermedad coronaria establecida, el 56.2% había sufrido un infarto previo, el 6.6% un ACV previo y el 9.1% presentaba enfermedad arterial periférica . En el 60.6% de los pacientes, el evento calificante fue un síndrome coronario agudo.
A una mediana de seguimiento de 493 días, el riesgo del resultado primario fue menor con la monoterapia con inhibidores P2Y12 en comparación con la aspirina (HR 0.88, IC95%: 0.79-0.97, p=0.012) debido principalmente a un menor número de infartos de miocardio (HR 0.77, IC95%: 0.66-0.90, p<0.001).
El riesgo de ACV no se redujo de manera significativa con la monoterapia con inhibidores P2Y12, aunque hubo una tendencia a eventos menores (HR 0.84, IC95%: 0.70-1.02, p=0.076).
No se observaron diferencias en el riesgo de muerte cardiovasculares (HR 1.02, IC95%: 0.86-1.20, p=0.82) o mortalidad por todas las causas.
El riesgo de sangrado mayor fue similar en ambos grupos (HR 0.87, IC95%: 0.70-1.09, p=0.23), mientras que el riesgo de eventos clínicos adversos netos fue menor (HR 0.89, IC95%: 0.81-0.98, p=0.020) con los inhibidores P2Y12.
En cuanto a los eventos secundarios, vale destacar que el riesgo de sangrado gastrointestinal (HR 0.75, IC95%: 0.57-0.97, p=0.027), trombosis intrastent definitivo (HR 0.42, IC95%: 0.19-0.97, p=0.041), trombosis intrastent definitiva o probable (HR 0.46, IC95%: 0.23=0.92, p=0.028) y de ACV hemorrágico (HR 0.43, IC95%: 0.23-0.83, p=0.012) fue significativamente menor con la monoterapia con P2Y12 en comparación con la aspirina.
¿Qué podemos recordar?
Dada su eficacia superior y una seguridad global similar, la monoterapia con inhibidores P2Y12 podría ser preferible a la monoterapia con aspirina para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria establecida.
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