La fibrilación auricular (FA) y la enfermedad coronaria (EC) frecuentemente coexisten debido a factores de riesgo compartidos como la edad avanzada, hipertensión, diabetes y tabaquismo. La prevención del tromboembolismo relacionado con la FA se logra generalmente con anticoagulantes orales (ACO), mientras que la prevención secundaria en pacientes estables con EC se realiza con terapia antiplaquetaria simple (TAS).
La estrategia antitrombótica óptima a largo plazo en pacientes con FA y síndromes coronarios crónicos (SCC) sigue siendo incierta. Aunque la monoterapia con ACO puede reducir el riesgo de sangrado en comparación con ACO más TAS, no está claro si esta ventaja supera un posible aumento en eventos isquémicos. Ensayos recientes han explorado este equilibrio, pero sus resultados sobre el riesgo isquémico no han sido concluyentes debido a la falta de poder estadístico.
Es por ello que Sina Rashedi y cols. llevaron a cabo un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la efectividad y seguridad de la monoterapia con ACO frente a la combinación de ACO y TAS en pacientes con FA y SCC.
Se definió SCC como revascularización coronaria por SCC realizada al menos 6 meses antes, revascularización por síndrome coronario agudo (SCA) al menos 1 año antes o enfermedad coronaria con estenosis ≥50% en una arteria epicárdica sin revascularización.
El punto final primario de efectividad fue un compuesto de infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, embolia sistémica o muerte.
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El punto final primario de seguridad fue el sangrado mayor.
De los 690 registros iniciales, se incluyeron 4 ECA (EPIC-CAD, PRAEDO-AF, AFIRE y OAC-ALONE) con un total de 4,092 pacientes. Los anticoagulantes utilizados incluyeron edoxabán, rivaroxabán y warfarina, mientras que en el grupo de ACO más TAS, los antiplaquetarios empleados fueron principalmente aspirina (68.3%) y clopidogrel (29.2%).
La edad media de los pacientes fue de 73.9 años; el 20.1% eran mujeres, el 41.6% tenían diabetes mellitus y el 73.4% habían recibido angioplastía previa. La duración media del seguimiento osciló entre 12 y 30 meses.
En cuanto a la efectividad, no se observaron diferencias significativas en el desenlace primario entre la monoterapia con ACO y la combinación de ACO más TAS (7.3% vs. 8.2%, HR 0.90, IC95%: 0.72-1.12).
Tampoco se observaron diferencias significativas en la incidencia de IAM (1% vs. 0.7%; HR 1.51; IC95%: 0.75-3.04), ACV (1.9% vs. 2.1%; HR 0.89, IC95%: 0.57-1.37), mortalidad por todas las causas (4.2% vs. 5.3%; HR 0.94, IC95%: 0.49-1.80), mortalidad cardiovascular (2.4% vs. 3.0%; HR 0.79, IC95%: 0.54-1.15), revascularización no planeada (1.4% de ambos grupos).
En pacientes con stents coronarios, la trombosis intrastent fue infrecuente, ocurriendo en el 0.14% del grupo con ACO y en ninguno del grupo combinado.
En cuanto a la seguridad, la monoterapia con ACO mostró una reducción significativa en el riesgo de sangrado mayor en comparación con la combinación de ACO y TAS (3.3% vs. 5.7%; HR 0.59; IC95%: 0.44-0.79).
Los análisis de subgrupos no mostraron interacciones significativas para efectividad, pero sugirieron que la reducción del riesgo de sangrado podría ser mayor en hombres (Pinteracción=0.03) y en pacientes con diabetes mellitus (Pinteracción=0.04).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con FA y EC estable, la monoterapia con ACO no incrementa significativamente el riesgo de eventos isquémicos en comparación con la combinación de ACO y TAS, pero ofrece una ventaja significativa al reducir el riesgo de sangrado.
Estos hallazgos apoyan la consideración de la monoterapia con ACO como una estrategia viable y segura en esta población.
