A pesar de los avances en los resultados clínicos del trasplante cardíaco en las últimas décadas, el rechazo agudo del aloinjerto sigue siendo una de las principales causas de fracaso del injerto y muerte. Aunque la reacción inmunomediada constituye el mecanismo inicial clave, diversos estudios han relacionado el rechazo agudo con daño miocítico, alteraciones estructurales microscópicas, desarrollo de microvasculopatía y progresión hacia la vasculopatía del aloinjerto cardíaco (CAV). La microvasculopatía podría representar una manifestación fenotípica temprana, o incluso un factor predisponente, del rechazo agudo. Su presencia histológica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte.
Investigaciones previas han demostrado que la disfunción microcirculatoria, evaluada mediante índices fisiológicos invasivos en las primeras etapas postrasplante, se asocia con un mayor riesgo de rechazo, CAV y mortalidad. Además, se ha observado que la disfunción microcirculatoria temprana se correlaciona con la necesidad de retransplante o muerte a largo plazo. Este hallazgo ha llevado a las guías actuales a recomendar la evaluación de la microcirculación en receptores de trasplante mediante la reserva de flujo coronario (CFR) o el índice de resistencia microcirculatoria (IMR).
La reserva de resistencia microvascular (MRR) emerge como un índice novedoso para evaluar la función microcirculatoria coronaria, independientemente de la masa miocárdica o la presencia de estenosis en las arterias coronarias epicárdicas. Estudios previos han mostrado que la MRR ofrece ventajas diagnósticas sobre el CFR y el IMR en la evaluación de la microcirculación en pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo, hasta la fecha no se ha investigado su utilidad en corazones trasplantados.
En este contexto, Junho Ha y cols. evaluaron el impacto pronóstico de la disfunción microcirculatoria, determinada por la MRR, en el riesgo de disfunción del aloinjerto o muerte en receptores de trasplante cardíaco.
Según protocolos predefinidos, se midieron 3 índices en el laboratorio de cateterismo cardíaco para evaluar la circulación coronaria. El FFR, como marcador de estenosis coronaria epicárdica, definido como la relación entre el flujo sanguíneo coronario máximo hiperémico en una arteria enferma y en la misma arteria sin estenosis (FFR = Pd hiperémica / Pa hiperémica). El IMR, como marcador de resistencia microcirculatoria mínima alcanzable, calculado como la relación entre Pd y el flujo coronario en la hiperemia máxima (IMR = Pd × Tmn hiperémica). El CFR, que representa la reserva vascular coronaria, es la relación entre el flujo coronario máximo hiperémico y el flujo en reposo (CFR = Tmn reposo / Tmn hiperémica). Finalmente, el MRR, un índice derivado del CFR dividido por el FFR y corregido por la presión de conducción, se define como la relación entre la resistencia microcirculatoria en reposo y en hiperemia (MRR = [CFR/FFR] × [Pa reposo / Pa hiperémica]). Todos estos índices fueron medidos mediante una guía de alambre de sensor de presión-temperatura en el laboratorio, y el MRR fue calculado a partir de los datos fisiológicos obtenidos.
Este estudio incluyó prospectivamente a 154 receptores de trasplante cardíaco que fueron sometidos a angiografía coronaria programada y evaluación fisiológica coronaria invasiva un mes después del trasplante. La disfunción microcirculatoria se definió como una MRR ≤3.0, mientras que la resistencia microcirculatoria elevada fue definida por un IMR ≥15.
La estenosis coronaria epicárdica fue evaluada mediante reserva de flujo fraccional (FFR). El desenlace primario fue un compuesto de muerte o rechazo celular agudo confirmado por biopsia con grado ≥2R tras el trasplante.
La edad promedio de los pacientes fue de 51.2 ± 13.1 años, con un 81.2% de hombres. Las principales etiologías subyacentes fueron la miocardiopatía dilatada (53.9%) y la miocardiopatía isquémica (27.9%). En cuanto a los donantes, la edad promedio fue de 42.1 ± 11.2 años, con un 65.6% de hombres. El 53.2% de los receptores recibió soporte circulatorio mecánico antes del trasplante, incluyendo un 40.3% que recibió oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La mayoría de los receptores recibió tacrolimus (90.9%) y micofenolato mofetil (96.8%) como agentes inmunosupresores de mantenimiento.
De los 154 pacientes, el 22.1% presentó disfunción microcirculatoria (MRR ≤3.0), mientras que el 77.9% mostró una función microcirculatoria preservada (MRR >3.0). Durante un seguimiento mediano de 730 días (rango intercuartílico: 730-730 días), los pacientes con MRR ≤3.0 presentaron un mayor riesgo de:
- Muerte o rechazo celular agudo (HR ajustado: 5.31; IC 95%: 2.65-10.64; P < 0.001).
- Rechazo celular agudo (HR ajustado: 4.83; IC 95%: 2.20-10.60; P < 0.001).
- Muerte (HR ajustado: 5.19; IC 95%: 1.24-21.62; P = 0.024).
Además, la MRR se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte o rechazo celular agudo, independientemente de la presencia de estenosis coronaria epicárdica (HR ajustado por FFR: 1.89 por cada disminución de 1 unidad en MRR; IC 95%: 1.46-2.46; P < 0.001) o de resistencia microcirculatoria elevada (HR ajustado por índice de resistencia microcirculatoria: 1.90 por cada disminución de 1 unidad en MRR; IC 95%: 1.43-2.52; P < 0.001).
¿Qué podemos recordar?
La disfunción microcirculatoria, determinada por MRR en una fase temprana tras el trasplante cardíaco, identificó a pacientes con alto riesgo de muerte o rechazo celular agudo, independientemente de la presencia de estenosis coronaria epicárdica o resistencia microcirculatoria elevada.
