La coexistencia de estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria es frecuente, especialmente en pacientes añosos, que constituyen la población típica candidata a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). Se estima que entre el 40% y el 75% de los pacientes sometidos a TAVR presentan enfermedad coronaria significativa. Sin embargo, la estrategia óptima para el manejo de estas lesiones continúa siendo motivo de debate.
Históricamente, la revascularización coronaria mediante intervención coronaria percutánea (PCI) antes del TAVR fue considerada una estrategia lógica para reducir el riesgo isquémico periprocedimiento y a largo plazo. No obstante, la evidencia que respalda la revascularización sistemática es limitada y, en muchos casos, basada en estudios observacionales o análisis retrospectivos con potencial sesgo de selección. Además, la PCI conlleva riesgos propios, particularmente sangrado, que pueden tener impacto clínico relevante en pacientes de alto riesgo.
En este contexto, un estudio nacional sueco buscó evaluar si la realización de PCI antes del TAVR aporta beneficio clínico frente al manejo conservador en pacientes con enfermedad coronaria significativa, utilizando un enfoque metodológico robusto para minimizar el sesgo.
El estudio incluyó 2.578 pacientes con enfermedad coronaria significativa —definida como estenosis angiográfica ≥50% o lesión fisiológicamente significativa— sometidos a TAVR entre 2008 y 2023.
De ellos, 1.182 fueron tratados con PCI antes del TAVR, mientras que 1.396 recibieron manejo conservador.
Para reducir el sesgo por indicación propio de los estudios observacionales, el análisis principal utilizó un enfoque de variable instrumental basado en la preferencia regional trimestral por PCI antes del TAVR.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y revascularización urgente. Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes individuales, mortalidad cardiovascular, cualquier revascularización, accidente cerebrovascular y sangrado.
En el análisis ajustado por variable instrumental, la PCI previa al TAVR no se asoció con diferencias significativas en el objetivo primario compuesto. La incidencia fue comparable entre ambos grupos (45% vs 42%; p = 0.8), con un hazard ratio ajustado de 0.98 (IC 95%: 0.85–1.14; p = 0.80).
Tampoco se observaron diferencias significativas en mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular ni revascularización urgente.
Sin embargo, sí hubo diferencias en otros desenlaces relevantes. La PCI se asoció con una reducción significativa del riesgo de cualquier revascularización durante el seguimiento, con tasas de 4.6% frente a 5.9%, lo que representa una reducción relativa del 54%, con un hazard ratio ajustado de 0.46 (IC 95%: 0.30–0.72; p ajustado = 0.002).
Por otro lado, la PCI se asoció con un aumento significativo del riesgo de sangrado. La incidencia fue de 17% frente a 12%, lo que representa un incremento relativo del 59%, con un odds ratio ajustado por variable instrumental de 1.59 (IC 95%: 1.23–2.04; p ajustado = 0.002).
No se observaron diferencias en otros resultados, incluyendo accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular.
Interpretación clínica
En esta cohorte nacional, la revascularización coronaria previa al TAVR no mejoró la supervivencia ni redujo eventos isquémicos mayores o revascularización urgente. El único beneficio observado fue una menor tasa de revascularización no urgente posterior, aunque a costa de un aumento significativo en el riesgo de sangrado.
Estos datos sugieren que una estrategia rutinaria de PCI antes del TAVR no está justificada en todos los pacientes con enfermedad coronaria significativa. La decisión debe individualizarse, ponderando el riesgo isquémico frente al riesgo hemorrágico, la carga anatómica de enfermedad coronaria y la factibilidad de acceso coronario después del implante valvular.
En la práctica del heart team, este análisis aporta un mensaje claro: no toda lesión coronaria significativa requiere revascularización previa al TAVR. La selección cuidadosa del paciente y la planificación estratégica siguen siendo fundamentales.
