Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen un mayor riesgo de eventos adversos mayores en las extremidades (MALE, por sus siglas en inglés) tras la revascularización de miembros inferiores (RMI). El riesgo de MALE es mayor en la fase temprana posterior a la RMI, pero las estrategias médicas para reducir este riesgo han mostrado resultados mixtos. La doble antiagregación plaquetaria (DAP), como clopidogrel y aspirina, se emplea comúnmente tras la RMI extrapolando su uso de la intervención coronaria; sin embargo, los ensayos aleatorizados no han demostrado eficacia de la DAP en este contexto, sino un mayor riesgo de sangrado.
El ensayo VOYAGER-PAD (Efficacy and Safety of Rivaroxaban in Reducing the Risk of Major Thrombotic Vascular Events in Subjects With Symptomatic Peripheral Artery Disease Undergoing Peripheral Revascularization Procedures of the Lower Extremities) demostró que el rivaroxabán en dosis bajas, sobre una base de terapia antiplaquetaria, redujo los eventos cardiovasculares mayores y los MALE tras la RMI, con un seguimiento mediano de 2,3 años.
Algunos clínicos pueden enfrentar dificultades para integrar el rivaroxabán en la fase temprana tras la RMI en el contexto de la DAP. Una estrategia propuesta es retrasar el inicio del rivaroxabán 90 días hasta completar la DAP y luego hacer la transición a rivaroxabán en dosis bajas y aspirina. En este sentido, las preguntas sin resolver sobre la implementación del rivaroxabán en dosis bajas incluyen: 1) ¿El beneficio del rivaroxabán se presenta tempranamente tras la RMI? y 2) Si es así, ¿estos beneficios son consistentes independientemente del uso concomitante de DAP?
Un total de 6.564 pacientes sometidos a RMI por EAP sintomática fueron aleatorizados en el ensayo VOYAGER-PAD a recibir rivaroxabán frente a placebo, sobre una base de aspirina o DAP a discreción de los investigadores del sitio.
Se definió MALE como amputación mayor de causa vascular o isquemia aguda de extremidades, mientras que el sangrado mayor según TIMI fue el principal desenlace de seguridad. Se realizó un análisis preespecificado a los 90 días.
De los 6.564 pacientes aleatorizados el 50,6% recibieron DAP durante una mediana de 29 días.
A los 90 días, el rivaroxabán redujo los MALE (2,4% vs. 1,3%; HR 0,55; IC 95%: 0,37-0,79). Este beneficio fue consistente en pacientes que también recibieron DAP (2,0% vs. 0,9%; HR 0,44; IC 95%: 0,23-0,82) y en aquellos con aspirina sola como terapia de base (2,9% vs. 2,0%; HR 0,62; IC 95%: 0,39-0,98; P_interacción = 0,38).
El rivaroxabán aumentó el sangrado mayor según TIMI a los 90 días (0,58% vs. 0,29%; HR: 2,01; IC 95%: 0,90-4,47; P = 0,14). El riesgo de sangrado mayor TIMI fue mayor en aquellos con DAP concomitante (0,77% vs. 0,19%; HR: 4,18; IC 95%: 1,18-14,8) en comparación con los que recibieron solo aspirina (0,39% vs. 0,39%; HR: 0,75; IC 95%: 0,24-2,34; P_interacción = 0,05).
Este informe del ensayo VOYAGER-PAD demuestra que el beneficio del rivaroxabán en la reducción de MALE es evidente en la fase temprana tras la RMI y se mantiene en pacientes que también reciben DAPT. Sin embargo, el uso concomitante de DAPT se asocia con un mayor riesgo de sangrado. Desde una perspectiva clínica, iniciar rivaroxabán en la fase temprana tras la RMI reduce los MALE independientemente del uso de DAP; no obstante, la continuación de la DAP hasta los 90 días tras la RMI en combinación con rivaroxabán incrementa el riesgo de sangrado.
Los autores remarcan las siguientes limitaciones del presente análisis. Aunque los datos de rivaroxabán provienen de un ensayo aleatorizado, el VOYAGER-PAD no fue diseñado para evaluar la eficacia o seguridad de la DAP, la cual no fue aleatorizada. La pregunta de si la DAP mejora los resultados tras la RMI sigue sin respuesta, aunque el ensayo CASPAR (Clopidogrel and Acetyl Salicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial Disease), que evaluó DAP frente a aspirina tras cirugía de bypass en extremidades inferiores, fue neutral en eficacia pero mostró un mayor riesgo de sangrado.
¿Qué podemos recordar?
A los 90 días tras la RMI, el rivaroxabán en dosis bajas reduce el riesgo de MALE, aumenta el sangrado y presenta un balance beneficio-riesgo favorable.
En este contexto, el beneficio del rivaroxabán persiste independientemente del uso de DAP; sin embargo, la DAP amplifica el riesgo de sangrado. Estos resultados respaldan las recomendaciones actuales de Clase I para iniciar rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día en la fase temprana tras la RMI con un uso limitado de DAPT concomitante.
