El accidente cerebrovascular (ACV) continúa siendo una complicación temida y devastadora del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), ocurriendo en un 2% a 8% de los casos, a pesar de la creciente experiencia de los operadores, los avances tecnológicos y una población de pacientes de menor riesgo.
La mayoría de los ACV ocurren dentro de las primeras 48 a 72 h después del TAVI, lo que contribuye a una morbilidad significativa y a un aumento de 4 a 6 veces en la mortalidad a los 30 días y al año. Además de los ACV evidentes, las lesiones cerebrales isquémicas “silenciosas” ocurren en la mayoría de los pacientes sometidos a TAVI.
Para mitigar este riesgo, se han desarrollado dispositivos de protección embólica cerebral (DPEC), y la resonancia magnética ponderada por difusión (RM-D) se ha convertido en una herramienta clave para evaluar su efectividad. Sin embargo, la relevancia clínica de los hallazgos en RM-D es incierta, lo que subraya la necesidad de más estudios para validar las lesiones detectadas por RM-D como indicadores sustitutos en ensayos clínicos y predictores de resultados de ACV.
Alexandra J. Lansky y cols. analizaron las correlaciones clínicas de las características de las lesiones en la RM-D, incluyendo el número total de lesiones (NTL), el volumen de lesión individual (VLI) y el volumen total de lesiones (VTL), en relación con el ACV clínico tras el TAVI. Este análisis agrupado incluyó datos de 4 estudios clínicos prospectivos de protección embólica durante el TAVI, con adquisición de RM-D antes del alta hospitalaria.
Se incluyeron 495 pacientes de un total de 603 sometidos a TAVI que completaron la RM-D antes del alta.
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La edad media de la población fue de 81±7 años con un puntaje medio de STS de 5.2±3.6 y de EuroSCORE II de 4.8±4.4. El 30% tenia antecedentes de fibrilación auricular y 8.6% de ACV previo.
El procedimiento se realizó con anestesia general en el 48.9% de los casos, se predilató en el 44.6% de los pacientes y se implantó un dispositivo balón expandible en el 62.7% de los casos.
A los 30 días, la tasa de ACV isquémico clínico fue del 6.9%, con una mortalidad del 0.8% y un 3.1% de ACV discapacitantes.
Todos los ACV fueron isquémicos, ninguno fue fatal y el 48% de los pacientes se recuperaron completamente.
Se observó lesión cerebral isquémica aguda en el 85% de los pacientes, incluyendo el 100% de los pacientes con ACV y 84% en los pacientes sin ACV.
La mediana de NTL por paciente fue 3, del VLI 35.9 mm3 y de VLT de 227 mm3.
Si bien todas las medidas de RM-D fueron significativamente más altas en los pacientes con ACV isquémico, la VLI fue modestamente más alta, mientras que el NTL fue >3,5 veces más alta y el VTL fue >7,5 veces mayor que en pacientes sin ACV.
Según el estadístico C, el número de lesiones (con umbrales de 4 a 6), el volumen máximo de la lesión individual (con un umbral de 216 mm³ en ambos métodos) y el volumen total de las lesiones (con umbrales de 440 a 550 mm³) mostraron una excelente discriminación para identificar el accidente cerebrovascular.
Según el punto de corte de VTL definido por la curva ROC, los pacientes con un VTL >500 mm3 (vs. VTL ≤ 500 mm3) presentaron más ACV isquémicos intrahospitalarios (15.4% vs. 2.3%, p<0.001) y a los 30 días(18.2% vs. 2.3%, p<0.0001), más ACV discapacitantes (8.8% vs. 0.9%, p<0.001) y una menor recuperación completa del ACV (44% vs. 62.5%, p=0.001) a los 30 días.
¿Qué podemos recordar?
El número, tamaño y volumen total de infarto cerebral agudo definido por RM-D se asocian con ACV isquémicos clínicos, ACV discapacitante y con una peor recuperación del ACV en pacientes sometidos a TAVI y podrían tener valor como eventos surrogantes en ensayos de prevención del ACV.
