El diltiazem, un inhibidor moderado del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y de la glicoproteína P (GP-P) aumenta la concentración plasmática de apixabán y rivaroxabán un 31% y 40% respectivamente a través de interacciones farmacocinéticas.
Basado en un análisis post hoc del estudio ROCKET AF, la FDA recomienda evitar el uso concomitante de los inhibidores moderados del CYP3A4/GP-P, incluidos el diltiazem, en pacientes con clearence de creatinina (Cl Cr) entre 15-80 mL/min. Sin embargo, la advertencia de la FDA no incluye al apixabán o dabigatrán debido a la evidencia limitada. Es por ello que los efectos clínicos del uso concomitante del diltiazem con los anticoagulantes orales directos (ACOD) no están claros, particularmente en la población con enfermedad renal crónica (ERC).
Yunwen Xu y cols. evaluaron la asociación entre el uso concomitante de diltiazem con los ACODs y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA), a lo largo de varias categorías de función renal.
Se identificaron 4544 pacientes con FA del Sistema de Salud Geisinger en Pennsylvania, que iniciaron tratamiento anticoagulantes con rivaroxabán (n=1583), apixabán (n=2373) o dabigatrán (n=588) entre 2010 y 2019. La mediana del seguimiento fue de 182 dias desde el inicio de los ACODs.
La edad media de la población fue de 72 años, con un 45% de mujeres y una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) de 70 mL/min/1.73m2. El puntaje CHA2DA-VASc era 3.8 , el HAS-BLED 3.2 y más de la mitad de los pacientes presentaban antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica.
Al momento de iniciar los ACODs, el 15% de los pacientes se encontraba tratado con diltiazem, y un 5% adicional inicio tratamiento durante el seguimiento.
Entre los usuarios de ACODs, el uso simultaneo de diltiazem, comparado con ACOD solo, se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por sangrado (HR aj 1.56; IC95%> 1.15-2.12) así como de sangrado mayor (HR aj 1.84; IC95%: 1.18-2.85).
Esta asociación entre el uso concomitante de ACOD y diltiazem con un mayor riesgo de hospitalización por sangrado fue significativa tanto para los que se encontraban bajo tratamiento con rivaroxabán (HR aj 1.90; IC95%: 1.20-3.01) como con apixabán (HR aj 1.75: IC95%: 1.05-2.93), mientras que en el grupo de pacientes tratados con dabigatrán solo hubieron 7 eventos.
Se observó un riesgo aumentado de sangrado mayor o de cualquier sangrado con diltiazem en pacientes con y sin enfermedad renal crónica.
Entre los 13.179 pacientes que recibieron warfarina, el uso concomitante de diltiazem no se asoció con un riesgo aumentado de sangrado.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con FA, el uso concomitante de diltiazem con ACODs (rivaroxabán o apixabán) se asoció con un mayor riesgo de sangrado tanto en aquellos con y sin enfermedad renal crónica.
Los autores resaltan que los pacientes anticoagulados con ACODs, el diltiazem debe prescribirse solo cuando el beneficio supere el riesgo, con una estrecha vigilancia del sangrado durante el seguimiento.
