La interrupción de tratamientos antitrombóticos efectivos como la aspirina en la enfermedad coronaria crónica (ECC) o los anticoagulantes en la fibrilación auricular, se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares debido a la pérdida del efecto protector.
Los resultados del estudio COMPASS mostraron que la combinación de rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día y aspirina 100 mg comparado con 100 mg de aspirina sola, redujo de manera significativa los eventos cardiovasculares (infarto de miocardio -IAM-, accidente cerebrovascular -ACV- o muerte cardiovascular) en 27395 participantes con ECC o enfermedad vascular periférica.
El estudio COMPASS debía durar entre 3 y 4 años, pero fue detenido tempranamente por recomendación del comité de monitoreo de datos luego de una mediana de 23 meses de seguimiento debido a la evidencia de que la combinación de rivaroxabán más aspirina era claramente beneficiosa. Dado que el esquema combinado del estudio no contaba con la aprobación para su uso clínico, fue necesario interrumpir el tratamiento al final del estudio y rotar a los pacientes del grupo combinado a aspirina 100 mg/d.
Las consecuencias cardiovasculares de discontinuar el esquema del estudio y rotar a aspirina mientras se esperaba la aprobación regulatoria, son desconocidos.
Es por ello que los autores testearon la hipótesis de que los participantes del estudio COMPASS que continuaron en el estudio hasta la interrupción del ensayo, y que suspendieron el tratamiento combinado quedando con aspirina 100 mg/d, tendrían mayor riesgo de eventos. Para ello, evaluaron las tasas de IAM, ACV o muerte cardiovascular durante el tratamiento randomizado y luego de suspender el rivaroxabán y continuar con aspirina al momento de la terminación del estudio.
Se incluyeron 14068 participantes que luego de la finalización del estudio comenzaron con aspirina 75-100 mg al día y que tuvieron al menos un contacto luego de la visita final: 7027 aleatorizados al tratamiento combinado y 7041 en el grupo aspirina.
La edad media de la población fue de 67.9 años y el 22% eran mujeres.
Durante el estudio COMPASS, el tratamiento combinado redujo de manera significativa el combinado de infarto de miocardio, ACV o muerte cardiovascular un 24% comparado con la aspirina. Esta reducción fue a expensas de la reducción del ACV y de la muerte cardiovascular.
Luego de la suspensión del estudio, y a una mediana de 1.02 años de seguimiento, los participantes originalmente aleatorizados a la combinación de tratamiento comparados con aquellos de la rama aspirina sola, tuvieron similar tasa de IAM, ACV o muerte cardiovascular, pero una mayor tasa de ACV (2.1% vs 2%, HR 1.08; IC95%: 0.84-1.39), sin cambios en el IAM o mortalidad cardiovascular.
Las tasa de isquemia aguda y amputación por causas cardiovasculares fueron similares.
Durante el primer mes luego de rotar a aspirina la tasa de eventos fue muy baja (0.1% en ambos grupos)
La mayoría de los excesos de ACV en los participantes de la combinación de tratamiento ocurrieron durante los primeros 6 meses, incluyendo un aumento significativo en el ACV isquémico (0.9 vs 0.2/100 años-persona, HR 3.55; IC 95%: 1.54-8.21)
¿Qué podemos recordar?
En personas con ECC o EVP participantes del estudio COMPASS, la interrupción de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día y aspirina 100 mg una vez al día y el cambio a aspirina se asoció a una pérdida de los beneficios de la combinación y a un exceso de ACV.
Estos resultados ponen de manifiesto que la interrupción prolongada o la suspensión de dosis bajas de rivaroxabán en personas con EAC crónica o EAP debe evitarse, incluso si se mantiene la dosis baja de aspirina, a menos que haya una razón médica importante.
Los autores plantean la preocupación por la ausencia de acceso de los participantes a las terapias que demostraron ser eficaces durante el ensayo.
