En el contexto del tratamiento anticoagulante oral prolongado, los anticoagulantes orales directos (DOACs) han demostrado ser más seguros que los antagonistas de la vitamina K (AVK), con un incremento paradojal de consultas al servicio de emergencias medicas por complicaciones hemorrágicas. En estos casos, es común la discontinuación del DOAC, su rotación hacia un AVK o la necesidad de administración de factores procoagulantes o antídotos disponibles en el mercado.
Los antídotos de DOACs disponibles a la fecha son el idarucizumab y el andexanet alfa. Ambos han demostrado en estudio previos ser efectivos en neutralizar el efecto anticoagulante de los DOACs, mientras que aún no se ha realizado un estudio aleatorizado que haya contrastado los antídotos con otros factores procoagulantes.
El objetivo de la presente revisión sistemática y meta-análisis realizado por Antonio Goméz-Outes y colaboradores fue analizar los eventos clínicos asociados a la utilización del concentrado de factor protrombínico 4 (FPT 4), andexanet alfa e idarucizumab, con el objetivo de revertir los sangrados severos secundario a DOACs.
El riesgo de mortalidad secundaria al sangrado por DOACs fue elevado, independientemente de lograrse una hemostasia efectiva mediante el tratamiento con antidotos. La falla en la obtención de la hemostasia efectiva se asoció directamente con un incremento de la mortalidad por estos agentes.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en bases de datos digitales (Medline, CENTRAL), incluyendo estudios que hayan utilizado andexanet alfa, idarucizumab o FPT 4 a fin de revertir el sangrado severo/no-controlado secundario a DOACs. Se analizó como objetivo clínico primario a la mortalidad por todas las causas. A su vez, se realizó un análisis descriptivo de las causas de mortalidad evidenciadas. Como objetivo secundario de seguridad se analizó a la ocurrencia de eventos tromboembólicos arteriales y venosos. Se documentó la efectividad de la hemostasia lograda según escalas desarrolladas y validadas para tal fin (ISTH, ANNEXA-4).
Se incluyeron para el análisis un total de 60 estudios (n=4735) de pacientes con sangrados severos secundarios a DOACs, de los cuales 2688 pacientes fueron tratados con FPT 4, 1111 con idarucizumab, y 936 con andexanet alfa. Se observó una tasa de mortalidad del 17.7% (IC95% 15.1-20.4), con un predominio en pacientes con sangrados intracerebrales (20.2%). Por otro lado, la tasa de eventos tromboembólicos fue del 4.6% (IC95% 3.3-6.0), siendo más frecuentes en el subgrupo de tratamiento con andexanet alfa (10.7% [IC95% 6.5-15.7]).
La tasa de hemostasia efectiva fue del 78.5% (IC95% 75.1-81.8), sin observarse diferencias en relacion a los distintas estrategias de tratamiento de reversión de la anticoagulación analizadas (80.1% FPT4, 76.7% idarucizumab y 80.7% andexanet alfa, respectivamente). La ocurrencia de episodios de re-sangrado fue del 13.2% (IC95% 5.5-23.1), con una mediana de tiempo de 13.4+9.3 días y siendo que el 78% de los eventos de re-sangrado ocurrieron al restablecerse el tratamiento anticoagulante.
La tasa de mortalidad presentó una marcada heterogeneidad entre los estudios analizados, acarreada principalmente por el tipo de sangrado analizado. El riesgo de mortalidad total se asoció directamente a una falla en la obtención de la hemostasia efectiva, con un riesgo relativo de 3.63 (IC95% 2.56-5.16), independientemente de la escala de hemostasia utilizada.
Primer meta-análisis de antídotos de DOACs.
Se observó una elevada hemostasia efectiva con agentes reversores.
Baja prevalencia de eventos tromboembólicos asociados.
El andexanet alfa se asoció a mayor prevalencia de tromboembólias.
Elevada tasa de mortalidad a pesar de una hemostasia efectiva.
Elevada heterogeneidad de los datos obtenidos.
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