Los pacientes con infarto con supra ST (IAMCEST) poseen un riesgo incrementado de complicaciones trombóticas durante y luego de la angioplastia primaria (ATCp), lo que pone de manifiesto la importancia de lograr una rápida y potente inhibición de la agregación plaquetaria.
Desafortunadamente, un número importante de pacientes con IAMCEST experimentan una inadecuada inhibición de la agregación plaquetaria por un periodo prolongado de tiempo luego de la administración de la dosis de carga de inhibidores del receptor P2Y12 orales, incluso cuando se la administra en el momento prehospitalario o tempranamente en el periodo hospitalario. En parte, esto puede ser atribuido a alteraciones en la absorción intestinal, reduciendo así la biodisponibilidad de los fármacos administrados por via oral.
En el estudio COMPARE CRUSH, la administración una carga de prasugrel masticado vs comprimido entero en el momento prehospitalario en pacientes con IAMCEST sometidos a ATCp no logró mejorar el punto final primario de eficacia de marcadores electrocardiográficos y angiográficos de reperfusión temprana.
En esta oportunidad, se publicaron en JACC: Cardiovascular Interventions los resultados de un subsestudio preespecificado diseñado para comparar los efectos farmacodinámicos del prasugrel administrado en el momento prehospitalario masticado vs comprimidos enteros, en pacientes con diagnóstico final de IAMCEST sometidos a ATCp.
El punto final primario fue la proporción de pacientes con hiperreactividad plaquetaria (HRP), un marcador de riesgo trombótico, evaluado al final de la ATCp mediante el sistema VerifyNow y expresado en unidades de reactividad plaquetaria (PRU). Se definió HRP a PRU ≥ 208.
Las muestras se recolectaron en 4 momentos: basal (previo a la administración de prasugrel), al inicio de la angiografía coronaria (antes de la colocación del introductor), al finalizar la ATCp (justo antes de retirar el introductro) y a las 4 h luego de la carga de prasugrel.
Se incluyeron 441 pacientes con diagnóstico final de IAMCEST, con una edad media de 62±12 años, con un 21% de mujeres, índice de masa corporal 27±4 kg/m2 y 44% eran tabaquistas activos.
Los valores de PRU basales fueron similares en ambos grupos (masticado 200 vs entero 210, p=0.13).
Al inicio de la angiografía coronaria, a una mediana 45 min luego de la administración de la carga de prasugrel, la mediana de PRU fue significativamente menor en el grupo prasugrel masticado (189 vs 227, p<0.01). Esta diferencia fue incluso más pronunciada al final de la ATCp, a una mediana de 79 min luego de la carga de prasugrel (masticado 168 vs entero 226; p<0.01).
A las 4 horas luego de la administración de la carga de prasugrel, la diferencia absoluta en la reactividad plaquetaria disminuyó, pero continuaba siendo significativamente menor en el grupo masticado (7 vs 9, p=0.04).
El punto final primario de HRP al final de la ATCp ocurrió en el 34.7% de los pacientes en el grupo de prasugrel masticado comparado con el 61.6% de los pacientes en el grupo que recibió el comprimido entero de prasugrel (OR 0.33; IC 95%: 0.22-0.50; p<0.01).
La HRP en el grupo masticado también fue significativamente menor al inicio de la angiografía coronaria en el grupo de prasugrel masticado (40% vs 63.9%, OR 0.38; IC 95%: 0.25-0.57; p<0.01).
A las 4 h luego de la administración de prasugrel las tasas de HRP fueron bajas en ambos grupos con una diferencias en el limite de la significancia entre el prasugrel masticado vs entero (masticado 2.2% vs 7% entero, OR 0.31; IC 95%: 0.10-0.98; p=0.05).
El analisis multivariable permitió identificar a la administración de prasugrel sin masticar como el único predictor independiente de HRP evaluado al final de la ATCp (OR 2.94; IC 95%: 1.32-6.56; p<0.01).
Los pacientes PRU < 150 al inicio de la angiografía coronaria presentaron 1.78 veces más posibilidades de tener flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto pre-ATCp (IC 95%: 1.08-2.94; p=0.02) comparado con los pacientes con PRU >150, pero no una mayor resolución del ST (OR 0,80 IC 95%: 0.48-1.32; p=0.40).
¿Qué podemos recordar?
El prasugrel masticado llevo a una inhibición plaquetaria mas rápida y potente que los comprimidos enteros en la fase aguda del IAMCEST.
Las tasas de HRP se redujeron significativamente durante y luego de la ATCp cuando se utilizaron comprimidos masticados.
A pesar de esto, un considerable numero de pacientes con IAMCEST presentan niveles elevados persistentes de reactividad plaquetaria al final de la ATCp, por lo que los autores plantean la necesidad de contar con agentes alternativos que puedan lograr un efecto antiagregante mas rápido y potente.
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