El accidente cerebrovascular (ACV) constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo. En este contexto, en el escenario clínico de un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ACV isquémico menor, la tasa de recurrencia es de 9.3% a los 7 días, y 16.1% a los 90 días.
El pilar de tratamiento para estas entidades clínicas es la antiagregación plaquetaria, en donde la mayoría de los ACV no cardioembólicos son tratados con terapia de simple antiagregación plaquetaria (SAPT); sin embargo, dos estudios aleatorizados (CHANCE, POINT) nos han demostrado un beneficio de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) por un corto periodo luego del ACV. Además, el estudio THALES evidenció un beneficio en términos de reducción del ACV y mortalidad total a 30 días desde el evento índice, con un incremento de eventos hemorrágicos asociados.
El objetivo del presente meta-análisis realizado por Gabriela Trifan y colaboradores fue determinar la eficacia y seguridad de la DAPT, en relación a la SAPT, en pacientes con antecedente reciente de ACV.
Luego de un ACV/AIT de bajo-moderado riesgo, el tratamiento con DAPT reduce la ocurrencia de eventos isquémicos, e incrementa el riesgo de eventos hemorrágicos. El aumento de sangrados se reduce limitando la DAPT a 30 días y excluyendo la combinación aspirina+ticagrelor.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática de la literatura, incluyendo aquellos estudios aleatorizados que comparen la seguridad y eficacia de DAPT vs. SAPT, en pacientes adultos con antecedentes de ACV isquémico no cardioembólico leve-moderado o AIT, con tratamiento antiagregante instaurado dentro de los primeros 3 días desde el evento clínico índice. Fueron excluidos los estudios observacionales, estudios no controlados y aquellos que compararon SAPT vs. placebo. Se analizó como objetivo primario de eficacia al combinado de ACV, AIT, síndrome coronario agudo (SCA) y muerte por todas las causas. Como objetivo primario de seguridad se analizó la ocurrencia de un evento hemorrágico mayor.
Se incluyeron un total de 17 estudios (n=27358), con una calidad de evidencia de los datos incorporados moderada a baja, y una baja heterogeneidad (I2 ≤25%). La SAPT más frecuente fue aspirina, mientras que el esquema DAPT prevalente fue aspirina+clopidogrel.
La edad promedio de la poblacion muestral fue de 65 años, con un 64% de sexo masculino. Se observó que, en comparación con la SAPT, la DAPT disminuyó el riesgo de ACV recurrente en un 30% (RR 0.71 [0.63-0.81]), y redujo el riesgo del objetivo clínico combinado (RR 0.76 [IC 95% 0.69-0.83]), con un incremento estadísticamente significativo del sangrado mayor (RR 2.17 [IC 95% 1.45-3.25]).
Mediante el análisis de subgrupos, el tratamiento con DAPT limitado a 30 días duplicó el riesgo de eventos hemorrágicos, en relación a la SAPT (RR 1.94 [IC95% 1.08-3.52]). En el análisis de sensibilidad, el riesgo de ocurrencia de eventos hemorrágicos mediante el tratamiento con DAPT limitado a 30 días y luego de excluir al combinado terapeutico de aspirina + ticagrelor, fue comparable al tratamiento con SAPT (RR 1.42 [IC 95% 0.77-2.60]); sin embargo, el riesgo de ocurrencia del evento clínico combinado primario y la recurrencia de ACV se mantuvo reducido, en relación al tratamiento con SAPT (tanto en el analisi de subgrupos como en el análisis de sensibilidad).
Gran cohorte de pacientes.
Meta-análisis de la evidencia de estudios aleatorizados.
Se identificó una estratégia factible de reducción de sangrados con DAPT.
Escasa calidad de los datos obtenidos.
No se realizó análisis por potenciales variables confundidoras
Sólo se analizaron ACV/AIT de bajo-moderado riesgo.
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