En septiembre de 1977, Andreas Grüntzig realizó la primera angioplastia con balón. La evolución de los primeros pacientes evidenció problemas que la tecnología logró resolver. Así, los stents disminuyeron significativamente la oclusión aguda y subaguda, los stents con liberación de drogas la restenosis, la miniaturización de los dispositivos los fracasos en el acceso a la lesión, etc. Sin embargo, en más de 40 años no se logró un método efectivo de tratamiento de las lesiones severamente calcificadas.
La calcificación afecta entre el 18 al 31% de las lesiones coronarias y al 30-50% de las lesiones de las arterias periféricas tratadas por vía endoluminal. El calcio se asocia con efectos negativos para la angioplastia: dificultad en alcanzar y cruzar la lesión, mala aposición y expansión del stent, daño estructural del stent, etc., que se traducen en disminución del éxito y aumento de las complicaciones.
Se han intentado diversos dispositivos para resolver el problema: balones de alta presión, “cutting y scoring balloons” y aterótomos (Rotablator, Aterótomo Orbital, etc). Ninguno de estos dispositivos está exento de complicaciones ni resuelve el desafío de la calcificación arterial en todos los casos.
La Litotricia Intravascular (IVL) surge como una terapéutica innovadora basada en la litotricia extracorpórea usada desde 1980 para el tratamiento de los cálculos renales. Esta terapia usa ondas de presión acústicas para fragmentar el calcio. En el dispositivo de IVL los emisores de ondas de choque han sido incorporados en un balón de angioplastia (Figura 1A).
El dispositivo coronario (C2) tiene dos emisores, el periférico para arterias debajo de la rodilla (S4) cuatro y el de arterias ilíacas y femorales cinco (M5). El número de emisores está en relación con la longitud del balón. El diámetro de los balones coronarios C2 y periféricos S4 va entre 2.5 y 4.0 mm y el periférico M5 entre 3.5 y 7.0 mm.
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La activación eléctrica de los emisores produce burbujas cuya expansión y colapso rápido genera ondas de choque circunferenciales (Figura 1B y C). La insuflación del balón a baja presión (6 atmósferas) al finalizar el procedimiento es suficiente para expandir completamente la arteria pre-condicionada (Figura 1D).
B: Emisión de ondas de choque. C: Dispersión circunferencial de las ondas.
D: Expansión de la arteria con el balón a baja presión
Estas ondas de choque “viajan” por el tejido blando sin modificarlo ni dañarlo y cuando encuentran una calcificación le producen múltiples micro-fracturas (Figura 2).
Es importante puntualizar que el calcio se fractura pero no se fragmenta, por lo que no se produce embolización. Estas microfracturas aumentan la complacencia de la pared del vaso y permiten su expansión. El fenómeno resulta particularmente útil para lograr la completa expansión del stent.
Es importante destacar que la IVL tiene acción sobre el calcio superficial y el profundo, y que también es capaz de modificar los nódulos de calcio (Figura 3). Esta propiedad es única para el dispositivo de IVL dado que otros sistemas no actúan sobre el calcio profundo y tienen poca efectividad sobre los nódulos de calcio.
El dispositivo de IVL tiene una serie de ventajas en relación a otros sistemas de tratamiento de las lesiones arteriales calcificadas:
- El procedimiento es muy sencillo, no tiene grandes diferencias con la angioplastia con balón a la que los intervencionistas están habituados.
- El sistema de IVL es simple y compacto (Figura 4). Es portátil y funciona con baterías recargables.
- Se acepta que la manipulación del sistema no requiere una curva de aprendizaje.
- No son necesarias guías especiales (se usa la misma guía coronaria o periférica que se utiliza en otras maniobras).
- No es necesario retirar la guía de la rama secundaria para el tratamiento de las bifurcaciones.
Los resultados de los estudios DISRUPT PAD l-lll (periféricos, 336 pacientes) y DISRUPT CAD l-lV (coronarios, 628 pacientes) han mostrado una incidencia muy baja de complicaciones (Tabla l). Es importante destacar la baja incidencia de slow flow/no-reflow, oclusión aguda y perforaciones coronarias que hacen esta técnica muy segura.
El procedimiento de IVL está indicado para pre-condicionar las lesiones calcificadas de las arterias coronarias y periféricas con el objeto de facilitar el acceso a la lesión y permitir la completa expansión de la luz vascular.
Están planeados estudios comparativos con otros dispositivos de pre-condicionamiento de las lesiones calcificadas.
Entre las situaciones más desafiantes que permitiría abordar la IVL están las lesiones calcificadas de los ostiums arteriales, las bifurcaciones, la restenosis o la lesión residual significativa por mala expansión del stent y el re-condicionamiento de los accesos femorales para TAVI u otros procedimientos que requieren sistemas de liberación de gran diámetro (No hay evidencias Tipo A-B que avalen estas indicaciones).
Considero que este resumen de las características y propiedades del Sistema de Litotricia Intravascular Shockwave ® nos permite afirmar que estamos en presencia de una tecnología de avanzada para resolver un viejo problema de las intervenciones por cateterismo, la calcificación de las paredes arteriales.
