La generación actual de stents farmacológicos se prefieren por sobre los stents convencionales en pacientes con alto riesgo de sangrado, pero la estrategia óptima de doble antiagregación plaquetaria (DAP) continua sin estar adecuadamente definida.
Roxana Mehran y col evaluaron 2 regímenes de doble antiagregación abreviada en pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a angioplastia coronaria (ATC).
El “Programa XIENCE Short DAPT” fue diseñado para evaluar la hipótesis de que en pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a ATC exitosa con stent farmacológico de cromo-cobalto liberador de everolimus y que son adherentes a la DAP, un régimen de 1 o 3 meses de DAP tiene similar riesgo isquémico y menor riesgo de sangrado comparado con una duración de DAP de 6 a 12 meses.
Este programa incluye 3 estudios prospectivos, multicéntricos, de rama única que enroló pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a ATC con stents farmacológico de cromo-cobalto liberador de everolimus, donde luego de 1 mes (XIENCE 28 USA y XIENCE 28 Global; n=1392) o 3 meses (XIENCE 90; n=1693) de DAP, los pacientes que no presentaron eventos discontinuaron el inhibidor P2Y12.
El estudio de postmarketing XIENCE V USA fue utilizado como control histórico en un análisis estratificado por score de propensión.
Los pacientes tenían que cumplir por lo menos 1 de los siguientes criterios de alto riesgo de sangrado: edad ≥ 75 años, indicación de anticoagulación a largo plazo, historia de sangrado mayor en los 1 meses previos, ACV isquémico o hemorrágico, Cr ≥ 2 mg/dl o diálisis, anemia, y condiciones sistémicas asociadas con un riesgo aumentado de sangrado.
El estudio permitía tratar hasta 3 lesiones con un máximo de 2 lesiones target por vaso epicárdico y bifurcaciones sin técnicas de 2 stents.
Los pacientes con infarto con supra-ST y la necesidad de stents solapados fueron excluidos.
El punto final primario fue el combinado de mortalidad total o infarto agudo de miocardio.
Un total de 3652 pacientes fueron enrolados, con una media de criterios de alto riesgo de sangrado por paciente de 1.5±0.7 y 34.7% de los pacientes del estudio XIENCE 90 y 34.1% del XINECE 28 presentaron un sindrome coronario agudo sin elevación del ST.
El punto final primario ocurrió en el 5.4% de los pacientes en la rama de 3 meses de DAP vs 5.4% en el control histórico de 12 meses de DAP (p noinferioridad =0.0063).
Discontinuar la DAP a 3 meses resultó en un tasa de trombosis intrastent definitiva o probable entre 3 y 12 meses del 0.2%, comparado con 1.2% del control histórico (p<0.0001).
El punto final primario fue del 3.5% en el grupo de 1 mes de DAP vs 4.3% en el control histórico de 6 meses de DAP (p no inferioridad= 0.0005).
No hubo diferencias en la ocurrencia de trombosis intrastent definitiva o probable entre el grupo de 1 mes de DAP comparado con el grupo control (0.3%).
El sangrado tipo BARC 2-5 fue menor pero sin llegar a ser estadísticamente significativo en la rama con 1 o 3 meses de DAP, mientras que el sangrado BARC 3-5 se redujo en ambas ramas (3 meses vs control: 2.2% vs 6.3%, p<0.0001; y 1 mes vs control: 2.2% vs 4.5%; p=0.016).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a ATC con stents farmacológicos liberadores de cromo-cobalto, la DAP por 1 o 3 meses fue no inferior a 6 o 12 meses de DAP en lo que respecta a los eventos isquémicos y puede asociarse con menor sangrado y una baja incidencia de trombosis intrastent.
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