Durante el procedimiento de reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), se observan frecuentemente anomalías del sistema de conducción cardiaca (ACC) concomitante. A pesar de las nuevos dispositivos y la mejora en la estrategia del implante de la prótesis valvular en posición aórtica (THV), la ocurrencia de ACC es de vital importancia debido a que potencialmente pueden acarrear el requerimiento de implante de un marcapasos definitivo (MCP), disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, acortando la sobrevida en el seguimiento.
El septum interventricular en su porción membranosa (SIVm) es una estructura anatómica subrogante de la distancia entre el anillo valvular aórtico y el sistema de conducción auriculoventricular. Así, diversos estudios han demostrado que la distancia entre el borde de SIVm con la porción inferior de la prótesis valvular aórtica es un factor predictor del requerimiento de implante de MCP. Mientras que la distancia predictora promedio del SIVm para predecir un implante de MCP fue de 1-2mm, hay que considerar que frecuentemente el SIVm no discurre en forma paralela con el borde inferior del anillo valvular aórtico, por lo que esta determinación puede variar de forma individual. Hasta la fecha, el sitio óptimo de medición del SIVm y su asociación con el sitio de implante de la prótesis valvular aórtica no se ha analizado en profundidad.
El objetivo del presente estudio realizado por Troels Jørgensen y colaboradores del Hospital Universitario de Copenhague (Dinamarca) fue describir la morfología del SIVm y su asociación con la ocurrencia de una nueva ACC durante un TAVI.
Fue un estudio retrospectivo que incluyó pacientes sometidos a un TAVI sin antecedentes de bloqueo completo de rama izquierda ni MCP, pertenecientes a 2 centros médicos daneses durante el periodo comprendido entre 2015 a 2018. A su vez, se excluyeron pacientes con valvular aortica bicuspide y TAVI previo. Se realizó al total de la cohorte una tomografía computada a fin de realizar la valoración pre procedimiento, realizando la determinación de la longitud y morfología del SIVm. Así, se consideraron diversos puntos de interés:
- SIVncc: Borde posterior del SIVm, más cercano al seno no coronariano.
- SIVrcc: Borde anterior del SIVm, más cercano al seno coronariano derecho.
- SIV25: Sitio del 25% del ancho del SIVm desde el SIVncc y SIVrcc, respectivamente.
- SIV50: Sitio del 50% del ancho del SIVm desde el SIVncc y SIVrcc, respectivamente.
- SIV75: Sitio del 75% del ancho del SIVm desde el SIVncc y SIVrcc, respectivamente.
- SIVd: El sitio más profundo del SIVm
- SIVcv: determinaciones desde la vista coronaria.
Se analizó a su vez la diferencia entre la profundidad de la prótesis valvular y la profundidad SIVm (ΔTHV-SIVrcc). Se definió como ACC a la ocurrencia de un nuevo bloqueo completo de rama derecha (RBBB) o rama izquierda (LBBB) dentro de los 30 días del TAVI, y un bloqueo AV de alto grado con requerimientos de implante de MCP (independientemente de la ocurrencia de RBBB o LBBB).
La edad promedio de la poblacion muestral (n=272) fue de 80 años, con un 46.3% de sexo masculino. La mediana de profundidad del SIVm fue de 2.5mm (RIC 1.4-3.8), siendo más profundo a nivel del borde posterior cercano al seno no coronariano (SIVncc), en relación al borde anterior. Los pacientes con ocurrencia de nueva ACC presentaron una menor profundidad del SIVm y una mayor profundidad de implante de la prótesis valvular en todos los puntos de SIVm analizados, en relación a los pacientes sin ACC.
La morfología y profundidad de la porción membranosa del septum interventricular predice la ocurrencia de nuevos trastornos de la conducción cardiaca en el post procedimiento.
Se observó la ocurrencia de ACC en el 7.1% de los pacientes en aquellos pacientes en quienes la prótesis valvular no cruzó el borde inferior del SIVm en su borde anterior (3.6% nuevo bloqueo completo de rama y ACC de alto grado), en el 18.8% de los pacientes con un solapamiento con la prótesis y el borde inferior del SIVm a <2.5mm (15.6% nuevo bloqueo completo de rama, 3.1% nuevo ACC de alto grado), y en el 47.1% de los pacientes con solapamiento del borde inferior del SIVm en ≥2.5mm (24.3% nuevo bloqueo completo de rama, 22.9% nuevo ACC de alto grado), respectivamente.
Mediante un modelo de regresión logística, se observó incremento en la ocurrencia de nuevo ACC en relación a una menor profundidad de SIVrcc (OR 0.82 [IC95% 0.71-0.93]; p=0.003). En términos de los parámetros observados post procedimiento, la mayor profundidad del implante de la prótesis se asoció a mayor ocurrencia de ACC (OR 1.71 [IC95% 1.42-2.16]; p<0.0001), mientras que contemplando los parámetros pre y post procedimiento, la mayor ΔTHV-SIVrcc se vinculó a mayor incidencia de ACC (OR 1.49 [IC95% 1.28-1.79]; p<0.0001).
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