El avance frecuente en la evidencia clínica, sobre el tratamiento en la insuficiencia cardiaca (IC) busca torcer el pronóstico este grupo de pacientes, que a partir de un “insulto” miocárdico, en su mayoría ingresan a una pendiente descendente que cursan desde factores de riesgos cardiovasculares (Estadio A), hasta la insuficiencia cardiaca avanzada o también clasificada en “Estadio D”. Las terapias más actuales impuestas intentan aportar mejoras en los “puntos duros” en una búsqueda que no tiene fin para disminuir la mortalidad y mejorar la sobrevida. Pero es menester por mis principios éticos y morales reforzar además de estos, que la calidad de vida debe sobrevalorarse por encima de cualquiera de los demás objetivos. Dicho esto, y en honor al tiempo del lector, dispongo sobre la mesa para debatir 5 cambios, entre otros, en esta nueva presentación de la “Guía AHA/ACC/HFSA 2022 para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca”.
Concepto de IC con fracción de eyección mejorada
La IC es un síndrome clínico complejo con síntomas y signos que resultan de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre. El comité de redacción reconoce que las etapas asintomáticas con cardiopatía estructural o miocardiopatías no están cubiertas por la definición anterior de IC. Dichos estadios asintomáticos se consideran de riesgo para IC (estadio A) o pre-IC (estadio B).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se considera importante en la clasificación de los pacientes con IC debido a los diferentes pronósticos y respuestas a los tratamientos y porque la mayoría de los ensayos clínicos seleccionan a los pacientes en función de la FEVI.
La “Guía de la ACCF/AHA de 2013 para el tratamiento de la IC”, ha utilizado la terminología de mejora de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) para aquellos cuya FEVI mejoró de un nivel más bajo a una > 40 % en el subgrupo de pacientes con ICFEp.
Otros propusieron una definición de trabajo de la FEVI recuperada por IC que incluía una FEVI inicial ≤40 %, un aumento de ≥10 % desde la FEVI inicial y una segunda medición de la FEVI >40 %. Aunque se asocia con mejores resultados, la mejora de la FEVI no significa una recuperación miocárdica completa o su normalización. En la mayoría de los pacientes, pueden persistir anomalías estructurales cardíacas, como dilatación de la cámara del ventrículo izquierdo (VI) y disfunción sistólica y diastólica ventricular. Además, los cambios en la FEVI podrían no ser unidireccionales; un paciente puede tener una mejoría seguida de una disminución de la FE o viceversa según la causa subyacente, la duración de la enfermedad y la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, el comité de redacción eligió no usar “FE recuperada” o ICFEp, incluso si la FEVI subsiguiente fue > 50 %, sino más bien “IC con FE mejorada” (ICFEme) como un subgrupo de pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) para caracterizar a estos pacientes.
En pacientes que presentan disnea, la medición del péptido natriurético tipo B (BNP) o la prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-PROBNP) es útil para respaldar el diagnóstico o la exclusión de IC.
Los análisis de BNP y NT-proBNP se utilizan con frecuencia para establecer la presencia y la gravedad de la IC. En general, los niveles de BNP y NT-proBNP son similares, y cualquiera puede usarse en entornos de atención al paciente siempre que sus respectivos valores absolutos y puntos de corte no se usen indistintamente. La obesidad se asocia con niveles más bajos de BNP y NT-proBNP, lo que reduce su sensibilidad diagnóstica. Una base de evidencia sustancial respalda el uso de biomarcadores de péptidos natriuréticos para excluir la IC como causa de los síntomas en entornos ambulatorios y de urgencias.
Estadio B: Prevención del síndrome de IC clínico en paciente con pre-IC.
El estadio B (pre-IC) representa una fase de anomalías cardíacas estructurales y funcionales clínicamente asintomáticas que aumenta el riesgo de IC sintomática.
La identificación de personas con insuficiencia cardíaca en etapa B brinda la oportunidad de iniciar una modificación del estilo de vida y una terapia farmacológica que puede prevenir o retrasar la transición a la IC sintomática (etapa C/D). Los estudios de tratamientos específicos para alterar la aparición de IC en el contexto de disfunción cardíaca asintomática con FEVI conservada (p. ej., anomalías de la deformación miocárdica o disfunción diastólica) han sido limitados. Varias condiciones comórbidas, que incluyen diabetes, obesidad e hipertensión, se han asociado con disfunción asintomática del VI y con progresión de disfunción asintomática del VI a IC sintomática. Por tanto, estas comorbilidades se controlan según las guías de práctica clínica vigentes. Los beneficios de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) después de un infarto agudo de miocardio (IAM) se han demostrado principalmente en pacientes con ICFEr sintomática.
En pacientes con ICFEr y síntomas (Clase II-III de la NYHA) se recomienda el uso de ARNi para reducir la morbimoratlidad.
Un ARNi está compuesto por un bloqueante del receptor de angiotensina (ARB) y un inhibidor de la neprilisina, una enzima que degrada los péptidos natriuréticos, la bradicinina, la adreno-medulina y otros péptidos vasoactivos.
El estudio PARADIGM-HF (Comparación prospectiva de ARNi con ACEi para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en insuficiencia cardíaca), comparó el primer ARNi aprobado, sacubitril-valsartán, con enalapril en pacientes sintomáticos con ICFEr, en el cual sacubitrilo-valsartán redujo significativamente el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en un 20 % en relación con enalapril.
ARNi puede iniciarse de novo en pacientes con ICFEr sintomática crónica para simplificar el manejo, aunque los datos son limitados. El ensayo PARADISE-MI proporcionará información sobre si sacubitrilo-valsartán reducirá significativamente la tasa de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca ambulatoria que requiere tratamiento en pacientes luego de un IAM, con FEVI ≤40 % y/o congestión pulmonar en comparación con ramipril; y si la seguridad y tolerabilidad de sacubitrilo-valsartan es comparable a la de ramipril.
Por lo tanto, en la actualidad, la eficacia de ARNi en pacientes con disfunción del VI e IC en el período temprano posterior al IAM sigue siendo incierta.
En pacientes con ICFEp, los inhibidores del contransportador sodio-glucosa2 (SGLT2i) pueden ser beneficiosos para disminuir las hospitaliaciones por IC y la mortalidad cardiovascular
EMPEROR-Preserved (ensayo de resultados de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada) mostró un beneficio significativo de empagliflozina en pacientes sintomáticos con IC con FEVI > 40 % y péptidos natriuréticos elevados. Aunque el beneficio en el criterio principal de valoración no tuvo una interacción significativa por subgrupos de FEVI (<50 %, 50-60 % y >60 %), en un análisis de subgrupos por FE, hubo una señal de menor beneficio en el criterio principal de valoración compuesto, hospitalizaciones por IC primera y recurrente con FEVI más altas >62,5. Configurando así una terapia que puede ser indicada en todo el espectro de la fracción de eyección, dejando “cabos sueltos”, en lo que respecta un sub-grupo de pacientes para los cuales las terapias aún no han sido encontradas: aquellos con FEVI > 60%.
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