El manejo de pacientes con estenosis aórtica severa (EAo) que necesitan someterse a una cirugía no-cardiaca (CNC), es una situación desafiante y relativamente frecuente, debido a la elevada tasa de eventos adversos cardíacos mayores (MACE) y mortalidad en el seguimiento. Por este motivo, la valvuloplastia aórtica con balón (VAB) preoperatoria se ha propuesto como una opción terapéutica para este subgrupo de pacientes, pero se desconoce actualmente si dicha estrategia presenta mayor beneficio clínico en relación al tratamiento médico conservador.
Las recomendaciones propuestas por la Guía de Manejo Clínico de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) del año 2017, sugieren posponer la CNC siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan y proponen la VAB como opción terapéutica con un bajo nivel de evidencia (clase IIb, C), basándose en gran medida en estudios observacionales de tres décadas de antigüedad a la fecha y escaso número de paciente incluídos.
Por lo mencionado anteriormente, se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo que incluyó 133 pacientes con EAo sometidos a una CNC de urgencia, provenientes de dos centros médicos de Francia, aleatorizádos desde el año 2011 al 2019. El objetivo de los investigadores consistía en evaluar el beneficio clínico de una estrategia terapéutica invasiva con VAB preoperatoria en pacientes con EAo que requerían una CNC de urgencia, en relación al tratamiento médico conservador.
Del total de los individuos con EAo (definida por un área valvular aórtica ≤1 cm2, velocidad máxima de flujo sistólico ≥4 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg) que se incluyeron en el estudio, 93 pacientes fueron sometidos a VAB preoperatoria, mientras que 40 pacientes fueron sometidos a una estrategia conservadora. La VAB se consideró exitosa si se obtenía una reducción significativa (≥50%) del gradiente transaórtico medio evaluado por medidas hemodinámicas. Ambos grupos presentaban características poblacionales balanceadas y sin diferencias significativas en el gradiente aórtico medio (45,0±13,6 mmHg vs. 42,3±8,1 mmHg; p=0,24), la velocidad máxima (4,2±0,6 m/s vs. 4,1±0,4 m/s; p=0,45), o el área valvular aórtica (0,72±0,15 cm2 vs. 0,77±0,22 cm2; p=0,16).
Fueron excluídos de este estudio, los pacientes con antecedentes de reemplazo de válvula aórtica previo a la CNC, pacientes con gradientes elevados atribuibles a un gasto cardíaco aumentado (anemia, shock séptico, etc.), así como también aquellos con enfermedades concomitantes que influyen en las mediciones ecocardiográficas (miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica subvalvular o supravalvular, coartación de aorta o cardiopatías congénitas complejas).
En pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a una cirugía no cardíaca de urgencia, la realización de una valvuloplastia aórtica con balón no se asocia a una reducción de eventos clínicos adversos en el seguimiento.
El objetivo primario fue MACE al mes de seguimiento posterior a la CNC de urgencia, siendo un objetivo combinado que incluía a la mortalidad por todas las causas, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio, fibrilación auricular de novo, falla renal aguda (aumento mayor a dos veces de la creatinina basal y/o diuresis <0,5 ml/kg/h) y hemorragia potencialmente mortal (shock hipovolémico o hipotensión severa con requerimiento de vasopresores, cirugía o transfusión de ≥4 unidades de glóbulos rojos concentrados). El resultado secundario incluyó factores individuales predictores de MACE (puntaje de la Sociedad Americana de Anestesiólogos [ASA] ≥3, hipertensión pulmonar preoperatoria >35 mmHg y enfermedad arterial iliofemoral) al mes de seguimiento, y supervivencia a tres meses de seguimiento posterior a la NCS de urgencia.
En los pacientes tratados de forma conservadora, la incidencia de MACE fue del 20,0% (n=8) y la mortalidad fue del 10,0% (n=4) al cabo de un mes de seguimiento. En pacientes sometidos a VAB, la incidencia de MACE fue del 20,4% (n=19) y la mortalidad fue del 5,4% (n=5) al cabo de un mes de seguimiento. Todos los eventos observados en el grupo de pacientes sometidos a tratamiento conservador ocurrieron después de la CNC, mientras que en el grupo de pacientes sometidos a BAV, el 12,9% (n=12) presentó eventos entre la BAV y la CNC (incluidas 3 muertes), y el 7,5% (n=7) presentó eventos posteriores a la CNC (incluidas 2 muertes). A su vez, se observó que tanto la puntuación de ASA ≥3 como la hipertensión pulmonar preoperatoria >35 mmHg presentaron un impacto deletéreo en el pronóstico de estos pacientes, asociándose a mayor mortalidad e incidencia de MACE posterior a la CNC de urgencia, respectivamente.
En los análisis por score de propensión mediante regresión logística multivariada, tanto la la incidencia del resultado primario (20,4% vs. 20,0%; OR 0,93 [IC95% 0,38-2,29]) como la supervivencia a los tres meses de seguimiento (89,2% vs. 90,0%; HR ajustado 0,90 [IC 95% 0,31-2,60]) fueron similares en ambos grupos. La VAB preoperatoria redujo la mortalidad de manera significativa al mes de seguimiento posterior a la CNC de urgencia (3,2% frente a 10,0%; p=0,04) pero esta afirmación no se mantiene si consideramos la mortalidad inducida por la propia VAB (5,4% frente a 10,0%; p=0,33).
Por lo analizado previamente, los pacientes con EAo sometidos a tratamiento conservador previo a una CNC de urgencia presentan un alto riesgo de eventos. Una estrategia invasiva sistemática basada en el tratamiento con VAB preoperatoria no proporciona una mejoría significativa de los resultados clínicos obtenidos. Por el momento, la discusión individualizada de cada paciente mediante un Heart Team multidisciplinario continúa siendo la mejor opción para definir la estrategia terapéutica óptima en aquellos pacientes con EAo que requieren una CNC de urgencia.
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