A pesar de los avances en las estrategias terapéuticas farmacológicas, la enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA) es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes portadores de diabetes mellitus (DM). En este contexto, los pacientes con DM corresponden al 25-30% de los pacientes sometidos a terapias de revascularización miocárdica y, en relación a los pacientes no diabéticos, presentan más frecuentemente compromiso de múltiples vasos y menor sobrevida en el seguimiento.
La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) ha demostrado ser la estrategia de elección en pacientes diabéticos y ECA con compromiso de múltiples vasos. Así, la CRM con utilización de múltiples puentes arteriales (MPA) y, particularmente, con la utilización de arterias mamarias internas bilaterales (BITA), ha demostrado beneficios en en términos de sobrevida en pacientes con DM, en comparación a la utilización de un solo puente arterial (SPA).
El objetivo del presente estudio realizado por David Taggart y colaboradores de la Universidad de Oxford (UK) fue analizar el impacto de la CRM con MPA, en relación a SPA, en pacientes portadores de DM con enfermedad de múltiples vasos.
Se realizó con este propósito un análisis post hoc de la cohorte de pacientes del estudio ART (Arterial Revascularización Trial), un estudio multicéntrico aleatorizado que incluyó pacientes con SCA sometidos a una CRM con MPA y SPA. Se estratificó al total de la cohorte de acuerdo a la presencia o ausencia de DM, y de acuerdo a la utilización de MPA o SPA, respectivamente. Se analizó como objetivo primario la mortalidad por todas las causas luego de un periodo de seguimiento de 10 años. Como objetivo secundario se analizó la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE).
Se incluyeron un total de 3020 pacientes, dentro de los cuales el 23.7% eran diabéticos (n=716), mientras que el 76.3% eran no diabéticos y, dentro del subgrupo de pacientes con DM, el 23.5% eran pacientes DM insulino requirientes. Dentro del subgrupo de pacientes no diabéticos, el 55.8% fueron sometidos a una CRM con MPA, mientras que el 44.2% recibieron SPA. A su vez, dentro del subgrupo de pacientes DM, el 55.6% recibieron MPA, mientras que el 43.4% recibieron SPA, respectivamente.
De acuerdo a este análisis post hoc del estudio ART, los pacientes diabéticos sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica con utilización de múltiples puentes arteriales presentaron menor mortalidad, en relación al uso de un solo puente arterial.
Se evidenció que la CRM con utilización de MAG, en relación a SPA, presentó una asociación con una menor mortalidad a 10 años de seguimiento, tanto en el subgrupo de pacientes no diabéticos (17.7% vs. 21.0%. HR 0.87 [IC 95% 0.72-1.06]), como en el subgrupo de pacientes DM (21.5% vs. 29.9%. HR 0.65 [IC 95% 0.48-0.89]; p de interacción=0.12).
La CRM con utilización de MAG se asoció a una menor ocurrencia de MACE a 10 años de seguimiento, tanto en pacientes no diabéticos (21.9% vs. 26.9%. HR 0.78 [IC 95% 0.66-0.93]), como en el subgrupo de DM (28.9% vs. 35.4%. HR 0.80 [IC 95% 0.61-1.03]; p de interacción=0.93). A su vez, luego de la estratificación de acuerdo al requerimiento de insulina, se observó que los pacientes DM insulino requirientes fueron aquellos con mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento, sin observarse una interacción estadísticamente significativa de acuerdo a la utilización de MPA o SPA.
En términos de eventos clínicos adversos asociados al procedimiento quirúrgico, la infección esternal profunda de la herida quirúrgica fue una entidad infrecuente, pero más prevalente en pacientes sometidos a una CRM con MPA, en relación a aquellos con SPA, tanto en el subgrupo de pacientes no diabéticos (3.3% vs. 2.1%), como en pacientes DM (7.9% vs. 4.8%).
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