El tromboembolismo venoso (TEV) constituye una de las complicaciones más frecuentes y graves en pacientes con cáncer activo. Aunque la anticoagulación es fundamental para prevenir las recurrencias trombóticas, estos pacientes presentan simultáneamente un elevado riesgo de hemorragia mayor, lo que obliga a equilibrar cuidadosamente el beneficio antitrombótico frente al riesgo de sangrado.
En los últimos años, los anticoagulantes orales directos (ACOD) se han convertido en una alternativa ampliamente utilizada para el tratamiento del TEV asociado al cáncer. Sin embargo, las herramientas disponibles para estimar el riesgo hemorrágico fueron desarrolladas principalmente en poblaciones generales o presentan limitaciones cuando se aplican a pacientes oncológicos. Scores como HAS-BLED, VTE-BLEED y RIETE no fueron diseñados específicamente para esta población, mientras que modelos más recientes, como CAT-BLEED y Perform muestran una capacidad discriminativa moderada y escasa validación externa.
Ante esta necesidad clínica, los autores desarrollaron y validaron un nuevo modelo de predicción, denominado ONCO-DOAC BLEED, diseñado específicamente para estimar el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con cáncer asociado a TEV tratados con ACOD.
Se desarrolló un estudio observacional utilizando datos del registro japonés COMMAND VTE Registry-2. La cohorte de derivación estuvo integrada por 1.166 pacientes con cáncer asociado a tromboembolismo venoso tratados con anticoagulantes orales directos.
El modelo fue posteriormente validado en dos cohortes independientes:
- ONCO DVT, con 601 pacientes con trombosis venosa profunda asociada al cáncer.
- ONCO PE, con 178 pacientes con embolia pulmonar asociada al cáncer.
El desenlace primario fue la aparición de hemorragia mayor durante el tratamiento anticoagulante. El seguimiento mediano fue de 163 días.
La capacidad predictiva del modelo se evaluó mediante el índice C de Harrell y el índice C de Uno, comparándolo con los scores VTE-BLEED, RIETE, CAT-BLEED y Perform.
Durante un seguimiento mediano de 163 días, 127 de los 1.166 pacientes (10,9%) presentaron un episodio de hemorragia mayor.
El análisis multivariado identificó ocho predictores independientes de sangrado mayor: antecedente de hemorragia mayor, enfermedad renal crónica, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cáncer metastásico a distancia, cáncer terminal, cáncer del tracto gastrointestinal superior, cáncer de páncreas y cáncer de útero. A partir de estos factores se desarrolló el ONCO-DOAC BLEED score, asignando 1 punto a cada uno de ellos.
Según la puntuación obtenida, los pacientes fueron clasificados en tres categorías de riesgo: bajo riesgo (0 puntos), riesgo intermedio (1 punto) y alto riesgo (≥2 puntos).
El nuevo score permitió una adecuada estratificación del riesgo hemorrágico, observándose un incremento progresivo en la incidencia acumulada de hemorragia mayor desde el grupo de bajo riesgo hasta el de alto riesgo. Esta capacidad de discriminación fue significativa tanto en la cohorte de derivación (Gray’s test p < 0,001) como en la cohorte de validación externa (Gray’s test p = 0,003).
En cuanto a su rendimiento predictivo, el ONCO-DOAC BLEED mostró una capacidad discriminativa moderada. En la cohorte de derivación alcanzó un índice C de Harrell de 0,68 y un índice C de Uno de 0,67, mientras que en la cohorte de validación los valores fueron de 0,62 y 0,63, respectivamente.
Al compararlo con los scores VTE-BLEED, RIETE, CAT-BLEED y Perform, el nuevo modelo presentó una capacidad discriminativa superior en la cohorte de derivación y un rendimiento comparable en la validación externa, consolidándose como una herramienta específica para pacientes con cáncer asociado a tromboembolismo venoso tratados con anticoagulantes orales directos.
¿Qué nos deja este artículo?
El tratamiento del tromboembolismo venoso asociado al cáncer continúa representando uno de los escenarios más complejos de la anticoagulación, ya que estos pacientes presentan simultáneamente un elevado riesgo de recurrencia trombótica y de hemorragia. En este contexto, disponer de una herramienta sencilla para estimar el riesgo de sangrado puede facilitar una toma de decisiones más individualizada.
El ONCO-DOAC BLEED score se basa en ocho variables fácilmente identificables en la práctica clínica y clasifica a los pacientes en tres categorías de riesgo (0 puntos: bajo riesgo; 1 punto: riesgo intermedio; ≥2 puntos: alto riesgo), mostrando una separación significativa de las curvas de incidencia de hemorragia mayor tanto en la cohorte de desarrollo (p < 0,001) como en la cohorte de validación (p = 0,003).
Aunque su capacidad discriminativa fue moderada (índice C entre 0,62 y 0,68), el score mostró un rendimiento igual o superior al de las herramientas actualmente disponibles y, a diferencia de ellas, fue desarrollado específicamente en pacientes con cáncer asociado a TEV tratados con ACOD.
En la práctica clínica, este score no debería utilizarse para suspender o evitar la anticoagulación, sino como una herramienta que permita identificar pacientes que requieren un seguimiento más estrecho, optimizar factores de riesgo modificables —como evitar el uso concomitante de AINE— y favorecer una estrategia terapéutica personalizada. La validación en poblaciones internacionales será el siguiente paso para confirmar su utilidad antes de una implementación generalizada.
